本人系 大學 學院 班的 ，於 年 月—— 年 月申請參加校外自主實習。
在外實習期間，本人願遵守學院相關的實習責任事項，保證做到：
1、遵守國家法律、社會公德和校紀校規，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象。
2、遵守交通法規，注意公路交通安全。
3、一切行動要服從帶隊教師（指導教師）的管理，聽從帶隊教師（指導教師）的.指揮。尊重實習單位的領導和指導教師。
5、不擅自到非游泳區（塘、水庫、江河）游泳。實習期間不發生外宿、酗酒、尋釁鬧事、打架鬥毆等現象。
6、實習期間不擅自離開實習地點到外地遊玩。
7、在實習期間，提高安全防範意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發生。
8、發生突發事件或重大情況應迅速及時向指導老師報告。
9、由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指定教師定期彙報實習情況。
10、本責任書安全責任的主體是本人，我應該自覺全面遵守執行有關規定。我的家長會主動配合學校對本人進行安全教育。如本人違反上述規定，所造成的後果和損失（包括人身傷害事故），由本人及本人家長承擔安全責任。
11、本責任書經學校鑑章、學生簽字後生效。有效期至學生實習結束安全返校為止。
保證人：
家 長：
日 期：