市縣教育局：
我是 中學 學生 的 ，該生學籍號 因 需要 (轉學、休學)，學校已經按照教基函[]號檔案精神給我們做了解釋工作，的`學業水平成績要計入招生錄取成績，所以因轉學(休學)造成的學業水平成績及學生綜合素質評定分數丟失等不良後果，全部由學生本人和當事人負責，與就讀學校、縣市教育局無關。
特此保證!
學生本人(簽字)
當事人(簽字)
年 月 日
就讀學校核實(簽字蓋章)
年 月 日
注：此保證書一式三份，接收學校、縣教育局各存檔一份、學生(當事人)留存一份備查。今後如有異議時，學生(當事人)必須出示此《保證書》，否則不予以受理。