本人已經閱讀了《綿陽職業技術學院學生手冊》有關學生請假的管理制度，並認真填寫了請假條，履行了規定的請假手續。本著對自己負責的態度，現鄭重承諾：
一、本人請假期間，遵守各項國家法律法規和《綿陽職業技術學院學生手冊》的各項規定，注意個人人身及財產安全，交通安全。在請假期間的一切安全責任由本人承擔。
二、本人及時彙報自己請假期間的居住地址，電話號碼，保持通訊暢通，以便聯絡，如聯絡不上，所產生的後果由本人承擔。
三、本人如弄虛作假或採用其他不正當的`手段取得請假批准的，願接受學校處分，且在此情況期間的一切安全責任由本人自己承擔。
四、本人如需續假或在規定的請假時間內自己私自不返校的，在此情況期間的一切安全責任由本人自己承擔。
注：此請假安全承諾書由學生本人簽字後在本人輔導員處儲存，學生手寫簽字後生效。
請假時間：年月日至 年月日 時
居住地址：
請假人：
寢 室：
班 級：
聯絡電話：