聽神經病

聽神經病  

聽神經病（auditory neuropathy，AN）是近年來逐漸為人們所認識的一種有
特殊臨床表現的聽力損傷，其診斷、處理皆有別於一般的感音神經性聾。Worthin
gton等［1］1980年報道了4例患者，他們都有可測得純音聽閾，但引不出聽性腦幹
反應（auditory brainstem response，ABR）。此後，又有學者報道相似病例［2
，3］，其中Kraus等［3］最早注意到這類患者的言語識別率不成比例地低於純音
聽閾，後來進一步發現這類患者耳蝸微音電位和誘發性耳聲發射多正常。1993年B
erlin等［4］首先在2例患者中發現誘發性耳聲發射對側抑制消失，並提出了一個
“Ⅰ型傳入神經元病”的概念。1996年Starr等［5］首次將其命名為聽神經病，1
998年Doyle等［6］報道了8例聽神經病患兒。這種病變表現也引起了國內學者的關
注，顧瑞等［7］於1992年報道了16例中樞性低頻感音神經性聽力減退，根據聽覺
電生理檢查結果，應有部分患者符合聽神經病的診斷；1999年樑鳳和等［8］報道
了17例。

臨床特點

　　聽神經病發病率較低，且多自幼年起病。1999年Rance等［9］在5 199例新生
兒期有聽力損傷高危因素的嬰幼兒和青少年中檢出109例ABR異常，其中12例引不出
ABR，但微音電位正常，即聽神經病在這組高危嬰幼兒中的發病率約為0.23 %。St
arr等［5］報道的10例成人患者均為散發病例，雖然就診時患者年齡跨度較大，但
都是自嬰幼兒或青少年期起病。聽神經病發病率無性別差異。

　　1．病史：大多數患者主訴雙耳聽不清說話聲，存有不同程度的言語交流困難
，少數病例伴有耳鳴等，且多自幼年起病。均無耳毒性及噪聲接觸史，可有耳聾家
族史。

　　2．純音及言語測聽：聽神經病患者的純音聽閾呈輕、中度感音神經性聾，並
呈現明顯的個體差異。聽力圖可以是以低頻損失為主的上升型，也可以是為以高頻
損失為主的下降型，還可以為平坦型曲線，但以低頻感音神經性聾較多，Soliman
等［10］和顧瑞等［7］分別報道了一組病例，其純音聽閾都以低頻損失為主。言
語聽力差是聽神經病的一個重要特點，患者言語識別率常不成比例地低於純音聽閾
，Starr等［11］和Zeng等［12］推測言語識別能力差與聽神經非同步化放電有關
。Rance等［9］則認為是到達更高位中樞的聽覺訊號發生語音畸變所致。

　　3．ABR：ABR引不出反應是聽神經病最重要的特徵之一。ABR無反應的原因包括
：①沒有神經活動；②神經傳導阻滯；③聽神經纖維非同步化放電或同步化放電遭
到破壞［1］。從聽神經病患者存有可定量測定的聽力，即有一定的神經衝動傳入
來看，第3種情況可能性較大。而導致有髓神經纖維非同步化放電最常見的原因是
脫髓鞘。

　　4．誘發性耳聲發射及對側抑制：這裡主要指瞬態聲誘發耳聲發射（transien
t evoked otoacoustic emission，TEOAE）和畸變產物耳聲發射（distortion pr
oduction otoacoustic emission，DPOAE），在聽神經病患者中，即使純音聽閾表
現為重度感音神經性聾，誘發性耳聲發射仍然可正常或輕度改變，同時微音電位也
多正常，這是聽神經病的又一個重要特點。正常人的誘發性耳聲發射存在對側抑制
，在測試中給對側耳加一定強度的白噪聲，TEOAE的振幅一般下降2～4 dB［4］，
但在聽神經病患者中這種對側抑制現象消失。Berlin等［4］比較了1位聽神經病患
者與普通感音神經性聾患者的TEOAE對側抑制結果，兩人雖有幾乎相同的純音聽閾
，但聽神經病患者對側抑制現象消失。Berlin認為可能的解釋有：①Ⅰ型聽覺傳入
纖維非同步放電不足以激動耳聲發射對側抑制；②僅僅依靠Ⅱ型聽覺傳入纖維維持
某些頻率區正常的純音聽閾；③初級聽覺神經元同步化放電受聽覺傳出系統調控，
即傳出系統的功能障礙是疾病的首發因素。由於白噪聲並不能使聽覺通路神經元同
步化放電，說明耳聲發射對側抑制反射弧的激動並不需要聽覺傳入系統同步化放電
。聽神經病患者在有足夠聲刺激傳入的情況下對側抑制現象消失，提示腦幹聽覺通
路或聽覺傳出系統存在病變，第3種可能性並不能輕易排除。另外還要注意可能出
現的繼發性耳聲發射引不出，所以必要時應同時檢測耳聲發射和微音電位［13］。

　　5．中、長潛伏期反應：聽神經病患者中、長潛伏期反應有明顯的個體差異，
 Starr等［5］報道的成人病例中約半數可引出，這可能是由於中、長潛伏期反應
的檢測並不嚴格要求神經元的同步化放電。

　　6．聲導抗測試：聽神經病患者的鼓室導抗圖均呈“A”型，提示中耳功能正常
；鐙骨肌反射引不出。Berlin等［4］ 2例感音神經性聾患者的比較發現，他們有
著幾乎相同的純音聽閾，都為2 kHz處正常，但聽神經病患者鐙骨肌反射引不出，
其對照則可引出，而按一般理解，其至少應在2 kHz處可以引出。與耳聲發射對側
抑制相似，鐙骨肌反射的激動並不依賴於聽覺傳入纖維的同步化排放，聽神經病患
者在有一定聽覺傳入訊號的情況下仍引不出鐙骨肌反射，提示聽覺腦幹通路存在病
變。

病變部位

　　聽神經病的病變部位尚未確定。由於ABR的Ⅰ波是由耳蝸內聽神經纖維發生的
，Starr等［5］根據聽神經病患者ABR引不出反應推測病變可能發生於聽神經的遠
端部分，包括內毛細胞，螺旋神經節細胞，兩者之間的突觸連線及耳蝸內的聽神經
纖維。

　　Harrison等［14］利用卡帕損傷灰鼠(chinchilla)耳蝸內毛細胞而外毛細胞基
本不受累的特性，以期建立聽神經病的動物模型。他用純音誘發的下丘單細胞電反
應閾值代表純音聽閾，將其與ABR相比較，發現ABR閾值不成比例地高於純音閾值。
這與聽神經病患者純音聽閾與ABR不協調相似。但該模型畢竟引出了ABR波形，與聽
神經病不符，但可以說明僅僅有內毛細胞的損傷不足以解釋聽神經病的所有表現。

　　Ⅰ型螺旋神經節細胞與內毛細胞連線的解剖結構特點有利於神經元同步化放電
［11］。在聽神經病中是否存在由於細胞連線結構的破壞而使神經元放電喪失了時
間鎖定(time lock)，進而導致ABR引不出和言語聽力下降的可能性？另外，兩者突
觸連線的病變，從理論上分析，同樣可以產生聽神經病的表現。內毛細胞合成及釋
放遞質的非同步化，必然導致神經衝動排放的非同步化。

　　外毛細胞是產生聽力所必須的，但其與內毛細胞的關係，及與之相連的Ⅱ型傳
入神經纖維功能至今未明，故它在聽神經病中扮演的角色還難以定論。雖然誘發性
耳聲發射和微音電位提示外毛細胞微機械活動和發生感受器電位功能正常，但並不
能排除其他諸如神經遞質合成、釋放、外毛細胞與Ⅱ型節細胞突觸連線等的異常。
但目前這些都缺乏相應的檢測手段。

　　Starr等［5］報道的10例成人病例中，8例在聽力損傷若干年後出現了不同程
度的外周神經病表現；有人報道［15-17］患有遺傳性運動感覺神經病的家系中，
部分成員出現聽神經病表現，提示病變累及聽神經。以上說明聽神經病可能是一種
全身性神經病變在聽覺系統的表現。Rance等［9］報道的12例聽神經病患兒中均未
發現外周神經受累的表現，可能是病變發展需有一個過程。

　　另外，根據聽神經病的臨床表現存在明顯的個體差異特點，不排除同時存在兩
處或兩處以上病變的可能性。有些部位的病變為所有聽神經病患者所共有，而另一
些部位的病變則為不同的患者所特有。

病因和病理

　　聽神經病只是一個功能性診斷，迄今尚未確定其病因。由於聽神經病多於嬰幼
兒和青少年期起病，故患者新生兒期及嬰幼兒期曾出現的疾病引起人們的高度重視
。目前認為可能的病因有：①遺傳性疾病如Charcot - Marie - Tooth綜合徵(包括
遺傳性運動感覺神經病Ⅰ型及Ⅱ型)和費裡德賴希共濟失調；②免疫性疾病如格林
-巴利綜合徵；③感染性疾病如麻疹、腦膜炎；④毒性物質代謝性疾病如新生兒期
高膽紅素血癥；⑤各種原因如新生兒肺透明膜病、肺炎等造成的缺氧；⑥無明顯誘
因。這其中以新生兒高膽紅素血癥尤為引人注目，Rance等［9］普查的12例聽神經
病患兒中，6例曾出現新生兒高膽紅素血癥，血清膽紅素濃度超過350 μmol/L，另
外Berlin等［18］報道的5例聽神經病患兒也均出現了新生兒高膽紅素血癥。

　　高膽紅素血癥患兒的ABR既可以表現為反應閾值的升高，也可以表現為Ⅰ-Ⅴ波
潛伏期延長，提示膽紅素可以同時影響外周和中樞聽覺系統。Gunn大鼠是一種極好
的急性高膽紅素血癥的動物模型。高膽紅素血癥的Gunn大鼠表現為ABR異常，微音
電位正常，耳蝸核和斜方體的體積和細胞均明顯縮小［19，20］。但膽紅素導致聽
覺系統損傷仍有不少待解決的問題，如膽紅素能否損傷聽神經纖維？是作用於雪旺
細胞還是軸索？對內、外毛細胞和螺旋神經節細胞是否有損傷作用？對耳蝸支援細
胞和血管紋作用如何？膽紅素對聽覺系統的損傷到何種程度會產生聽神經病的表現
？

　　部分聽神經病患者在聽力損傷若干年後（平均10年）出現外周神經病表現是本
病的又一令人費解之處。可能導致聽神經病的病因除遺傳性和免疫性疾病外，其他
致病因素都是在短期內可以得到控制的，如高膽紅素血癥、缺氧、感染等，那麼它
們為什麼要在若干年後才引起外周神經病變呢？有兩種可能的解釋：①除部分遺傳
性和免疫性疾病先後累及聽神經和外周神經外，其他聽神經病與外周神經病無相關
性，發生於同一患者純屬巧合；②聽覺系統對上述致病因素更敏感，病變發展更迅
速。究竟如何解釋有待相關資料的進一步積累。

　　由於缺乏相應部位的病理活檢，故對聽神經病的病理改變知之甚少。目前認為
聽神經纖維發生不均勻脫髓鞘的可能性較大，其根據有：①聽神經纖維不均勻脫髓
鞘可以解釋ABR引不出，及言語測聽不成比例地低於純音測聽；②患者伴有外周神
經病表現，且都以脫髓鞘為病變基礎；③某些以脫髓鞘為主要病理表現的外周神經
病累及聽神經可出現聽神經病的`表現［15-17］；④某些中樞性原發性脫髓鞘疾病
如多發性硬化累及聽覺通路可出現類似聽神經病的表現。Starr等［5］報道的10例
成人病例中，有8例在聽力損傷若干年後出現了不同程度的外周神經受累的表現，
其中3例是Charcot-Marie-Tooth綜合徵，另5例僅有外周神經傳導速度和腱反射異
常。Charcot-Marie-Tooth綜合徵的病理變化以神經脫髓鞘為主要表現，神經傳導
速度下降及腱反射減弱也是神經脫髓鞘的表現。但Pareyson等［21］報道了對81例
脫髓鞘性和21例軸索性外周神經病共102例患者ABR的研究，其中44例出現異常，主
要表現為Ⅰ波潛伏期延長，Ⅰ-Ⅲ間期延長，少數為Ⅲ-Ⅴ間期延長，未發現引不出
反應的現象。如果聽神經病僅僅是聽神經纖維脫髓鞘的表現，那麼這與脫髓鞘性外
周神經病累及聽神經的病變有何不同？為什麼有不同的ABR表現？聽神經纖維脫髓
鞘到何種程度方引不出ABR，到何種程度只引起ABR波潛伏期的延長？聽神經脫髓鞘
是由於雪旺細胞內髓鞘成分降解，還是由於雪旺細胞死亡所致，或著兩者兼有？由
於雪旺細胞屬於穩定細胞，可以通過增生修復損傷，如果脫髓鞘是雪旺細胞死亡所
致，不可逆性聽神經病中是否存在某種機制抑制了雪旺細胞的再生？

治    療

　　目前對聽神經病尚缺乏十分有效的藥物治療，對於是否適合佩帶助聽器和人工
耳蝸植入尚存有爭議。Starr等［5］認為佩帶助聽器對改善聽神經病患者的聽力無
益，在某些情況下甚至產生負面效果。Rance等［9］的報道則積極得多，在15例佩
帶助聽器的患兒中7例在使用1年後無改善，另8例患兒的言語識別和一般聽覺反應
都有明顯的改善，這至少表明聽神經病患兒存在通過佩帶助聽器改善言語識別技巧
的可能。因此Rance推薦所有行為聽閾異常的外周神經病患兒都應該佩帶助聽器，
但這是否適用於成年人，尚待證實。

　　人工耳蝸植入可以明顯改善重度感音神經性聾患者的言語識別能力，但聽神經
病大多數只表現為輕或中度感音神經性聾，其預後較難預料。在聽神經纖維脫髓鞘
的情況下人工耳蝸植入的效果如何？Shepherd等［22］報道電刺激有髓鞘缺失的聽
神經，產生了可傳導的動作電位；電刺激有髓鞘缺失的聽神經纖維也可引出ABR［
23］。但髓鞘缺失與不均勻脫髓鞘是不同的。Rance等［9］報道1例聽神經病患兒
人工耳蝸植入1年後，其言語識別能力沒有任何提高。該患兒未引出電刺激誘導的
ABR，提示聽覺腦幹水平存在病變，但這種情況可能並不出現於每位聽神經病患者
，所以目前還不能說聽神經病是人工耳蝸植入的禁忌證。

值得注意的問題

　　聽神經病的出現提示對於一些聽覺檢查結果矛盾的感音神經性聾患者及在高危
新生兒聽力篩選中，有必要同時進行ABR、TEOAE和DPOAE（和/或耳蝸微音電位）檢
查，以免漏診。

　　聽神經病的表現具有明顯的個體差異，這種個體差異的產生是由於病變不同還
是由於同一病變而程度不同，目前還無法確定。但這提醒我們在臨床中對於不同的
聽神經病患者應根據其各自獨特的表現綜合分析，並採取不同的處理。

　　聽神經病的命名是否恰當，其病因、病變部位、治療及預防等都是尚待解決的
問題。

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相