努力提高圍術期急性肺栓塞的診斷意識
袁訓芝 吳新民
北京大學第1醫院麻醉科
1,概念
肺栓塞是血栓性或者其它性質的栓子(如氣體,羊水,脂肪),順血流堵塞
肺動脈的結果.絕大多數肺栓塞的栓子來源於下肢深靜脈血栓形成(DVT),可
將兩者合稱為靜脈血栓栓塞.
不可將肺栓塞稱為肺梗塞或者肺梗死,因為肺梗死是肺組織因缺血發生壞死
的結果.肺組織存在雙重血液供應,除肺動脈外,還有支氣管動脈供血,如果病
人原來不存在心,肺疾病,單純肺栓塞很少發生肺梗死.
2,肺栓塞的發病率
肺栓塞的發病率和死亡率非常高,美國每年新發生肺栓塞 65萬人.佔心血管疾
病第3位,僅次於冠心病,高血壓,國內尚缺少這方面的資料,過去1直認為我
國PE少見,這種觀點長期束縛著我國PE的`防治和研究,但愈來愈多的資料顯
示PE在我國並不少見.然而可以肯定的是其患病情況遠遠高於目前的診斷水平.
國內屍檢資料表明,PE佔屍檢總數的4%-11%.北京阜外醫院的資料顯示,我
國肺栓塞的發病率同樣很高.
3,誤診率
據Moser 1992年報告PE的誤診率為70%,美國報告的材料顯示誤診率為
67%～73%,國內阜外醫院和中日友好醫院報告分別為79%和82.9%.
4,誤診病種
主要是冠心病,心肌梗死,肺炎,慢性阻塞性肺疾病,轉移瘤
5,病死率
國外報告為20%,僅次於惡性腫瘤和心肌梗死,死因排序第3位.美國報
告為32%.但如能及時診斷和治療者病死率僅為略.死亡多突然發生,即
發病後1小時內,或尚未作出診斷時即死亡(11%),佔醫院死亡總數 10
%～20%,古木後死亡總例數15%.
6,基礎疾病與誘圍
深靜脈血栓(DVT)主要是下肢,骨盆部位的DVT(74.3%),北大醫院麻醉
科術後3~8天用加壓超聲方法調查普通外科,泌尿外科,胸外科,骨科及神經外
科高危術後DVT發生率40%~50%左右. 病人術後DVT發生PE的機率高達44.7
% ～62.9%,致死性肺栓塞0.2%.故可以認為DVT是發生PE的高危因素.
人工關節置換術後,髓,膝部矯形術後PE發生率可達5%～10%.創傷(骨
折),慢性心臟病:心力衰竭,惡性腫瘤,長期臥床突然起床,口服避孕藥,肥
胖,高脂血血,腎病綜合徵,糖尿席,高血壓,妊娠,特別是分娩,剖腹產後等
均是主要誘因.
7,肺栓塞的危險和結局
塞通過栓子直接阻塞肺動脈和神經體液因素導致的血管痙攣,導致肺血管床
面積減小,引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓,嚴重導致右心功能不全,甚至休
克,死亡.如短期內大面積肺栓塞可以導致病人猝死,有11%死亡發生在1小時
以內.1次肺栓塞,如果病人存活,則很少形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,這
是因為肺血管床面積非常大,肺組織的纖溶系統非常活躍,這些栓子將最終被清
除和機化.只有反覆發生肺栓塞才會導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓.
中華麻醉線上 2007年9月
8,肺栓塞的診斷
要想診斷肺栓塞,首先應提高對肺栓塞的認識和警惕性,如果不能想到肺栓
塞,則診斷和治療無從談起.
1.肺栓塞的診斷體檢遠不如臨床表現和病史重要.肺栓塞多發生在外傷,
手術,長期臥床,妊娠與分娩,惡性腫瘤,慢性感染性疾病或者心力衰
竭基礎上.
肺栓塞最重要最先出現的臨床表現是"突然出現的不明原因的呼吸困或同時
伴迴圈不穩定,或原來呼吸困難的患者突然不明原因加重,或者在心功能穩定的
病人,突然心功能不全加重".
2.超聲心動圖:床旁經胸壁,最好經食道超聲心動圖可以發現肺動脈內血
栓(PE直接徵象);肺動脈高壓(PE的間接徵象).簡便以及
3.肺灌注-通氣掃描:需要分別在兩個工作日完成,不利於早期診斷和治療
4.肺動脈造影只適合溶栓禁忌症或血流動力學不穩定需介入治療的患者
9,9肺栓塞治療
臨床醫師在診斷及治療PE時,需具備多學科知識,技能及配合,例如心內科.
超聲診斷科,核醫學,放射科呼吸科等,並需要這些學科之間密切協作.另外對
於有PE誘因及高危的手術病人應加強預防.
1) 1般治療 PE伴有血流動力學不穩定者應收入監護病房,監測血壓,心率,
呼吸,心電圖及血氣分析.患者應絕對臥應床,避免血栓脫落再栓塞.胸痛嚴重
者對症給予鎮痛藥物.
2) 呼吸及迴圈支援 對於高度懷疑大塊肺栓塞史在進行積極呼吸支援同時,
即使暫時血壓正常也應備好腎上腺素多巴胺等血管活性藥物,在第1時間防止猝
死.如果需要機械通氣,由於巨大的潮氣量和分鐘通氣量可使大塊肺栓塞患者靜
脈迴流減少,右心衰惡化,應用肌鬆劑可減少迴圈影響.對容量不足患者積極擴
容,以每小時300ml/h維持.
3) 溶栓治療
溶栓治療的指徵 如果沒有絕對禁忌證,所有大塊肺栓塞的患者都應接受溶栓治
療. 溶體治療時間窗 溶栓的時間窗為症狀發作後2周內,2周以上者也可能有
效. 國內常用的溶栓方案 尿激酶2萬IU/kg,2h靜脈滴入.
4) 抗凝治療 抗凝治療可防止肺栓塞發展和再發,靠自身纖溶機制溶解已存在
血栓.如果手術部位仍有出血,肝素治療應延遲.
5) 經導管介入治療 用導管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時在肺動脈區域性實
施溶栓.適用於溶栓及抗凝有禁忌證者.
6)外科肺動脈取栓 適用於大塊肺栓塞患者經溶栓治療失敗,或對溶栓治療有
禁忌者.在行肺動脈取栓術前,應進行肺動脈造影.以證實肺動脈堵塞的部位和
範圍,確保診斷正確.急性期手術風險高,死亡率接近40%.
7)下腔靜脈濾器 反覆肺栓塞與下肢DVT有密切聯絡並對有抗凝禁忌.
總之對圍術期出現"不明原因的呼吸困難或同時伴有低血壓休克患者"應
高度懷疑肺栓塞,及時應用血管活性藥物腎上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺或聯合
應用,氣管內插管,防止猝死,如無禁忌症應積極溶栓或抗凝治療.未經治療者
病死率高達25-30%,合理治療能使病死率降至2%-8%.因此,PE防治形勢10
分嚴峻,加強PE意識,提高PE的診斷水平是降低病死率,改善預後的關鍵.
