【內容提要】 意外傷害保險的被保險人有高血壓和腦梗塞的病史，又因摔傷造成重度顱腦損傷的情形下，其死亡結果是意外傷害所致抑或為疾病所致，即成為認定保險人是否應當承擔保險責任的爭議焦點。法院應委託鑑定機構對被保險人的死亡原因進行鑑定，按照鑑定結論所認定的疾病、傷害分別對於死亡結果的參與度比例，判定保險人相應承擔給付保險金的義務。
■案號 一審：(2011)西民初字第22553號
【簡要案情】
原告：張樹蘋、李虎超、李雋超。
被告：崑崙健康保險股份有限公司北京分公司(以下簡稱保險公司)。
李和友是張樹蘋的丈夫，也是李虎超和李雋超的父親。2010年，保險公司簽發了意外傷害保險卡，該保險卡載明：投保人、被保險人均為李和友;被保險人因遭受意外傷害，並自事故發生之日起180日內，以此事故為直接且單獨原因身故的，保險公司給付意外傷害身故保險金10萬元;保險有效期至2011年11月17日。
2010年12月25日，李和友從梯子上摔下致頭部受傷，經救治無效於2011年1月2日死亡。醫院出具的死亡報告載明以下內容：第一，李和友摔傷導致其急性重型閉合性顱腦外傷等身體損傷;第二，李和友生前患高血壓多年，5年前出現過腦梗塞;第三，李和友入院後接受手術治療，併發心源性猝死，經搶救無效死亡。
三原告作為李和友的繼承人請求保險公司給付保險金。保險公司認為，李和友的死因是心源性猝死，而導致心源性猝死的原因是李和友自身患有的高血壓和腦梗塞等疾病，意外傷害不是導致死亡的原因，因此不同意給付意外傷害身故保險金。三原告遂起訴保險公司，請求法院判令保險公司給付意外傷害身故保險金10萬元。
【審判】
經保險公司申請，審理本案的法院委託北京市紅十字會急診搶救中心司法鑑定中心(以下簡稱鑑定機構)對李和友的死亡原因進行鑑定，鑑定結論為：第一，李和友生前被確診的急性重型閉合性顱腦外傷，系摔傷形成，儘管急診給予開顱手術，但術後繼發腦水腫，壓迫腦幹導致心跳呼吸驟停而死亡。第二，醫院診斷李和友心源性猝死依據不足(無病理解剖及臨床資料支援)。據此，李和友的死亡原因是摔傷所致重度顱腦損傷後經搶救無效死亡，摔傷與死亡之間存在直接因果關係，建議參與度指數為90%~100%。
三原告認可上述鑑定結論。保險公司則認為，鑑定結論未如實反映醫院病歷的內容，且有不符合事實的臆斷。
北京市西城區人民法院經審理認為：一方面，李和友自身患有高血壓並曾經出現腦梗塞;另一方面，李和友摔倒並導致其頭部嚴重受傷亦屬客觀事實。就李和友最終的死亡結果而言，上述各種因素不應當被割裂並且孤立地加以看待。在多數情形下，某一特定結果並非僅在絕對單一原因的作用下產生，較為普遍的情形是，諸多因素在不同的節點上分別發生作用，共同導致某一結果。本案即如此，設若李和友自身並未患有高血壓和腦梗塞，其摔傷頭部後救治不愈進而死亡的結果也許可以避免;反之亦然，設若李和友沒有摔傷頭部，其自身所患有的高血壓和腦梗塞亦未必導致死亡結果的發生。據此法院認為，李和友死亡是其嚴重摔傷頭部以及既往所患高血壓等疾病共同作用的結果，其中頭部嚴重創傷是主要的、決定性的因素，而既往病症是輔助性的因素。鑑於此，法院認同並採納鑑定機構的鑑定結論，在“摔傷與死亡之間存在直接因果關係，建議參與度指數為90%~100%”這一鑑定結論的基礎上，認定摔傷與死亡結果之間的因果關係比例不低於90%，進而判定保險公司按照90%的比例，給付全部意外身故保險金額10萬元的90%。據此，審理本案的法院依照保險法(2009年修訂)第二條、第四十二條;繼承法第十條第一款、第二款，第十三條第一款的規定，判決如下：被告保險公司給付原告張樹蘋、李虎超、李雋超保險金各3萬元，共9萬元。
一審宣判後，雙方當事人均表示服從判決，未提起上訴。
【評析】
保險的功能在於危險的分散與轉移，保險標的可能發生的、原本由被保險人承擔的危險，基於保險合同的成立轉由保險人承擔。但是保險標的所面臨的危險多種多樣，要求保險人承擔與保險標的有關的全部危險並不現實，即便是在那些被冠名為“一切險”的保險業務之下，{1}保險人也不可能提供沒有保險空白的絕對保障。{2}被納入保險賠付範圍的損失，只能是保險人按照合同約定承保的危險實際發生並造成的損害結果。某一危險如果保險人並未承保，該危險所致之損失即不屬於保險責任範圍。因此法院在判定保險人的保險金賠付義務時，應當首先認定保險事故的原因，以及造成保險標的損害的原因是否屬於保險人所承保的危險，這也是保險近因原則的具體體現。
一、近因原則的概念以及近因的認定
保險上的近因，是指引起一系列事件發生，由此出現某種後果的能動的、起決定作用的因素，在這一因素的作用過程中，沒有來自新的獨立渠道的能動力量的介入。{3}保險法上的近因原則是指，在分析、判斷危險事故與損害結果之間因果關係的基礎上，確定何為近因，並在稽核該近因是否構成保險事故的基礎上，決定保險人是否承擔保險責任的原則。{4}
近因原則並非保險法的專屬原則，在侵權責任法的範疇之內，侵權行為與損害結果之間的因果關係，同樣是判斷侵權行為人之侵權責任的重要依據。但是有的學者認為，侵權的近因屬於哲學上外因的範疇，侵權近因並不考慮損失形成過程中受損標的自身的因素，僅僅考慮損失形成中外部力量的作用，但保險近因和哲學的外因、內因均有聯絡。{5}這一觀點對於準確認定健康保險與意外傷害保險範疇內的事故近因特別具有意義。
1918年，英國上議院大法官Lord Shaw對近因原則作出了精闢的論述：“把近因看成是時間上最接近的原因是不正確的。近因不是指時間上的接近，而是指效果上的接近，是導致承保損失的真正有效的原因。如果各種因素或原因同時存在，要選擇一個作為近因，必須選擇可以將損失歸因於那個具有現實性、決定性和有效性的原因。”{6}據此，近因並非時間上最接近損失的原因，而是對損失的形成最具有促成作用的原因。
在近因的具體認定上，通說主張採取邏輯順推理或邏輯逆推理的方法。所謂邏輯順推理，是指從最初事件出發，按照邏輯推理，推斷下一個事件是什麼，並依次向下推理，若能最終推理至保險事故發生，則最初事件為最終事件之近因。所謂邏輯逆推理，是指從保險標的受損的結果開始，沿時間鏈條逆向推理，分析引起損失結果的原因是否為前一事件，若是則繼續逆推，如果可以一直逆推理至最初事件，則最初事件為近因。在上述推理過程中，如果前後事件之間沒有明顯的因果關係，則推理鏈條中斷，最初事件不是近因。例如，某人醉酒駕駛機動車輛致多人傷亡，被法院認定犯以危險方法危害公共安全罪並判死刑，該人醉酒駕駛行為即為最終被執行死刑之近因。反之，假設該人醉酒駕駛致多人傷亡後，為逃避被公安人員追捕躲入山中，恰巧發生的泥石流造成其死亡，鑑於泥石流與醉酒駕駛行為之間不存在邏輯上的因果關係，故該人醉酒駕駛行為就不是最終死亡結果的近因。