我國衛生部和國家中醫藥管理局於2002年1月21日頒佈的“醫療機構藥事管理暫行規定”中明確提出：藥事部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量。醫院藥學服務正從“單純的保障藥品供應”向“以病人為中心的臨床藥學服務模式”轉變。我院臨床藥師利用自己的專業特長，深入臨床開展臨床藥學服務工作，積極探索臨床藥學工作模式。在與醫生、護士、患者的交流過程中可以獲得藥物治療的第一手資訊，並對其分析評價，促進醫院合理用藥水平。本文以具體的臨床例項闡述臨床藥師在藥學服務中發揮的作用。
1積極開展藥品不良反應監測工作
1.1病例1：患者，男，53歲，因頭面部面板挫裂傷於2008年5月31日入院，同時診斷有腦震盪。經外傷處理後給予脫水、抗炎等對症治療。6月1日給予（1）生理鹽水250ml、頭孢米諾鈉1.5g/(2)甘露醇125ml/（3）葡萄糖氯化鈉500ml、小牛血去蛋白注射液25ml/靜滴。
據病歷記載：患者從6月1-5日一直在沿用上述藥物治療。在6月5日下午2點鐘（第四天），靜滴液體0.5h後患者出現寒戰、體溫38.4℃,無呼吸困難、無頭痛、頭暈、無胸悶憋氣，立即給予吸氧、5mg靜推、非那根50mg肌注、生理鹽水500ml、10%氯化鉀10ml、10mg靜滴、當日下午3點鐘患者病情好轉。
分析：中國協和醫科大學出版社2001年出版的《藥物聯用禁忌手冊》中明確規定甘露醇與頭孢米諾鈉不可同時配伍。另有文獻報道：有兩例同時並用甘露醇+頭孢噻肟鈉第5d後出現腎功能衰竭，停換用和青黴素3d後尿量增多、7d後腎功能逐漸恢復正常。甘露醇為高滲性脫水劑，靜滴後主要經腎臟排出，此藥特點是：起效快、脫水降顱內壓作用強、效果肯定，不足的是：快速脫水後易引起水電解質紊亂，腎功能受損，心功能不全者可出現心衰，所以建議不要將甘露醇與經腎代謝的頭孢類抗菌藥物聯用。
上述輸液反應可能是頭孢米諾鈉誘發了甘露醇的藥物不良反應：寒戰、發熱（因為同批號的甘露醇從未發生過不良反應）。雖然甘露醇與頭孢米諾鈉並非同組輸液，但是在體內同樣會發生藥物相互作用，產生不良反應。在此提醒大家注意觀察頭孢類抗菌藥物與甘露醇在聯合應用時的不良反應，以保證患者用藥安全。
1.2病例2：患者，男，65歲，因腦梗死、高血壓、肺部感染於2008年3月23日入院，入院當日即給予泰能（亞胺培南西司他汀）、薄芝糖肽注射液、氨溴索注射液靜脈點滴，3月25日早上病人的前胸、後背、雙側上肢開始出現較大面積的紅色皮疹，高出面板表面，並伴紅腫、瘙癢，請面板科醫生會診診斷為蕁麻疹。立即停藥，給予抗過敏治療。經抗過敏治療後，26日高出面板表面的皮疹消退，但仍留大量紅色斑痕，27日皮疹斑痕逐漸消退。
分析：經查閱上述三種藥品說明書中均有可能出現蕁麻疹和皮疹不良反應的說明，所以患者在聯合應用三種藥後出現了較嚴重的蕁麻疹。如果我們在用藥前仔細閱讀藥品說明書，選擇不具有相同不良反應的藥品，就有可能避免此類不良反應事件的發生。
1.3病例3：患者，男，77歲，漢族，山東濟南人，於2007年12月25日因上呼吸道感染入院治療，既往病史有糖尿病，不穩定型心絞疼，高血壓病。
患者於25日晚6點30分左右靜滴氟羅沙星注射液約10min後出現意識恍惚、譫語、肢體輕度抽搐、口吐白沫，考慮可能是藥物不良反應所致，立即停用該藥，換用生理鹽水靜滴約15min後神志清醒，症狀緩解。患者晚9點40分左右再次出現意識恍惚、肢體輕度抽搐、呼吸費力，立即給予吸氧，約15min後症狀緩解。
分析：根據情況分析，這是一起典型的氟羅沙星注射液誘發癲癇發作案例，但患者在入院病史詢問中並未提曾有過癲癇病史，提示我們今後在給患者用氟喹諾酮類藥物時應警惕這類不良反應的發生
2積極開展以合理應用抗菌藥物為中心的合理用藥工作
臨床藥學工作的核心任務就是合理用藥。我們從2007年11月25日—2007年12月25日期間抗菌藥物使用前三位的藥品中抽取了18份住院病歷，最後篩選出了兩份比較典型的不合理應用抗菌藥物的病歷，進行了分析，並在全院科主任週會上從合理用藥方面提出了藥學角度的提醒和補充，起到了較好的效果。
2.1病歷1：患者，男，63歲，2007年11月25日入院，2007年12月12日出院，初步診斷：右側自發性氣胸，補充診斷：高血壓病，於2007年11月27日行右側胸腔閉式引流術。該患者自11月25日起應用頭孢曲松鈉2g,bid,左氧氟沙星0.4g,qd，自11月29日開始用洛美沙星0.4g,qd，至12月11日停藥，其中除左氧於11月28日停藥外，頭孢曲松鈉連續應用17d，洛美沙星連續應用13d。
根據以上情況分析如下：
（1）此患者體溫一直正常，並無聯合用藥指徵，連續應用左氧、洛美沙星、頭孢曲松納最長達17d，明顯違反了抗菌素使用原則。
（2）該患者男性63歲，屬老年患者，本身腎功能就屬低下型。以上三種抗菌素均主要經腎臟代謝，聯合應用加大其腎毒性，嚴重時可導致腎損害。
(3)上述三種抗菌素中頭孢曲松鈉與左氧氟沙星有11項相同的治療作用，洛美沙星與左氧氟沙星有32項相同的治療作用，屬重複用藥。