【摘要】 目的 精神科病房應用護理記錄檢查簿，通過持續護理記錄質量改進後，對比一年中護理記錄質量提高情況。方法 從2004年7月～2005年6月，通過定時與不定時的普查、抽查，對護理記錄質量問題及時記錄、彙總、歸納分析。結果 通過一年的護理記錄質量持續改進後，後半年(2005年1～6月)有質量問題的護理記錄出現的總頻次明顯下降。結論 在精神科病房建立護理記錄檢查簿，能及時發現護理記錄中存在的質量問題，有利於全面提高護理記錄書寫質量。
【關鍵詞】 護理記錄簿；精神科
護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程式及遵照醫囑對患者實施整體護理過程中客觀、真實、動態的記錄［1］。它是護理記錄具體化的記載，護理記錄不僅反映了護士的工作態度、業務能力、文字書寫功力等綜合素質，也是衡量護士工作優劣、責任心和技術水平的主要依據。特別是《醫療事故處理條例》的實施，規定了舉證責任倒置，加之《上海市精神衛生條例》的出臺，廣大精神患者及家屬越來越多地利用法律的武器以維護個人合法權益。因而，在精神科病房應用護理記錄檢查簿，為強化護理記錄規範性，提高護理記錄書寫質量起到了重要的作用。現將護理記錄檢查簿記錄的內容歸納如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 從2004年7月～2005年6月，本病房通過對護理記錄定時、不定時普查、抽查，記錄了372次有質量問題的護理記錄。內容包括：（1）護理記錄脫節或超前(日期超前)；（2）護理記錄完整性不夠；（3）護理記錄有塗改，字跡潦草，格式欠規範；（4）護理記錄內容不全面，泛化或用詞不當等。
1.2 標準 嚴格按照我院護理部制定的精神科《護理記錄規範要求》、《護理記錄質量考核標準》進行普查、抽查。
1.3 方法 我院精神科病房均備有一本護理記錄檢查簿，自查病房中護理記錄的質量問題，由病房護士長及代理護理長組成質量控制小組，每週定期對護理記錄檢查一次，再加之平時工作中不定時的抽查。將發現的護理質量問題及時記錄於檢查簿上，評定、打分並及時反饋於責任護士，責任護士及時整改後在護理記錄簿上打鉤以示落實，1周後複查效果，使之形成“檢查―整改―再複查”的良性迴圈機制。對護理記錄進行持續質量改進，對評定分值＜90分者以及整改不佳者予以相應經濟處罰。
2 結果
2.1 精神科護理記錄質量問題分佈情況 見表1。
表1 精神科護理記錄質量分佈情況 （略）
2.2 精神科護理記錄質量持續改進後有質量問題的護理記錄總分分佈情況 見表2。
表2 精神科護理記錄質量持續改進後有質量問題的護理記錄總分分佈 （略）
3 討論
3.1 原因分析
3.1.1 認識不足,缺乏自我保護意識 隨著《醫療事故處理條例》、《上海市精神衛生條例》等法律條例的全面貫徹實施，患者及家屬法律意識日趨成熟。而護理記錄又是護理行為的最有力的證明，法庭上的直接證據。但部分護士並未意識到全面、真實、客觀、準確、完整的護理記錄是實施自我保護最重要的方法。如對護理記錄隨意塗改，主觀評判多，客觀數值少；對軀體疾病的記錄不及時、不具體；有的甚至做了大量的護理工作而具體護理記錄甚少；搶救記錄與醫生記錄不相符等。因此一旦發生醫療糾紛，這些不規範的護理記錄作為一種主要的舉證材料將顯得蒼白無力。
3.1.2 主動學習意識不強 由於病房中工作忙，人員缺編，加之精神科病房的特殊性，非護理工作量極大。大量的時間用於外出接、送患者做治療、檢查中，造成護理部及病房組織的業務學習未能按時參加。有些護士本身主觀上學習熱情不夠,不重視護理記錄的內在質量，孰不知精神患者平時詳細、全面的動態表現能為醫生的治療提供極重要的線索。記錄馬虎、不準確，有的甚至記錄中前後相互矛盾。如記錄中描述存在被害妄想，有藥物反應，但實際記錄中無具體細節表現；記錄中一開始描述患者表現較安靜，但後面又描述患者又吵又鬧，不合作等。其次，一份完整的護理記錄需要多位護士的協作，而實際記錄中缺乏連續性，前後不呼應。如電休克治療後，出現直立性低血壓表現的患者，後面記錄的護士沒有跟蹤記錄病情動態表現、血壓波動數值等，使護理記錄不能客觀反映疾病的發生、發展過程。
3.1.3 知識面狹窄,整體素質有待進一步提高 書寫護理記錄需要有豐富的理論知識，在臨床工作中，不但要求本專業的知識，而且還要有善於觀察病情的細微變化的能力。分析捕捉病情發展的趨勢，及時記錄某些危險資訊。而部分護士卻不具備這種能力，護理記錄千篇一律、泛化、空洞。無個性化病情記錄，用詞不恰當，尤其在健康宣教方面缺乏實質性內容。不同的患者宣教內容如出一轍。如精神科患者合併有軀體症狀時，護理記錄內容顯得相對簡單。對病情觀察及預見性不夠，不能及時發現可能出現的潛在性危險。
3.1.4 文字描述基本功欠缺 護理記錄過程中需要有一定的思考能力和文字表達能力，部分護士缺乏書寫的基本功。護理記錄中出現語句不通、病句、錯別字、簡化字、表述不清等現象。如精神患者出現意外事件，不能準確描述整個動態過程，精神患者在發病期間，具體病態表現表述不清等。使護理記錄中有價值的內容不能準確、及時表達，影響對患者資訊的準確性採集，有的甚至影響或延誤治療時機。
3.2 對策
3.2.1 提高認識，強化法律意識 加強對《醫療事故處理條例》、《上海市精神衛生條例》等相關法律知識的學習，明確在新形勢下護理記錄的重要性。因為護理記錄屬於病歷的組成部分之一，強化護理記錄的規範性是提高護士法律意識和增強其自律性的必要條件。從而確保醫院的各項規章制度和職責落到實處［2］。如不懂法，不學法，一旦發生法律糾紛，病家將護理記錄內容作為法庭證據加以採納，將使護士處於不利的地位。因而準確、完整、及時、客觀的護理記錄，可以使護士作為自我保護的有力證據。
3.2.2 建立長效培訓機制 對護士進行長效培訓意在規範護理記錄書寫標準，提高護理記錄質量的目的。（1）護理部定時組織全院性護理書質量講評，也可請外院的資深老師授課，病房中更應該不定時組織學習、培訓，使廣大翻班護士均能及時掌握護理記錄書寫標準及有關知識，其次護士長及高學歷護士也應在實際工作中言傳身教，對記錄中不規範內容及文字表達能力欠佳的.護士及時做好幫輔工作，積極發揮全體護士的潛能。（2）加強護士文字書寫能力的訓練，鼓勵護士多看、多寫，護士之間結成互幫對子，共同提高護理記錄書寫質量。（3）組織形式多樣的優秀護理記錄展評、講解。對得獎護士及時給予精神上、物質上獎勵，調動全體護士的積極性。（4）通過護理查房、晨會提問、跟醫生查房等多種渠道，拓寬知識面，培養護士分析、思考、解決問題的能力。
3.2.3 注重質量管理 為確保護理記錄書寫質量，從患者入院至出院期間採取多層質量監督管理。（1）首先，健全完善精神科《護理記錄規範要求》、《護理記錄質量考核標準》，分發於各病房中。使護士能夠對照、自查。（2）其次，建立護理記錄質量管理體系。由各病房護士長組成護理部質量控制小組，每月定期對各病房的護理記錄進行抽查，病房護士長―代理護士長―資深護士組成科室質量控制小組，每週定期及不定期自查。（3）督查、抽查方式為自查―他查―交叉查相結合的原則，並及時評分。對護理部質量控制組抽查結果，每月在護理部會議上講評，由病房護士長帶回整改，對病房質量控制組查到結果當即予以評定，記錄並反饋於責任護士，及時進行整改，然後複查效果直至符合標準為止。從而達到取長補短，互相督促，持續改進質量的目的。（4）實施督查、抽查結果與獎罰相結合，並作為年終評定優秀護士及先進科室的條件之一。
3.2.4 加強護士長自身建設、提高整體素質 護士長既是管理者，又是科室業務骨幹，其理論技術水平關係到病房的整體水平的提高。作為護士長首先要刻苦鑽研業務，只有掌握各類護理記錄書寫要求及標準，才能有效指導、評價、帶動護理記錄書寫水平的提高。其次科室護理人員素質高低也是決定護理記錄質量的基礎。為提高護理隊伍的整體素質，平時護士長除以身作則外，還要鼓勵護士參加不同形式的在職學習，注重護士的人才培養，對病房中的業務骨幹委以重任。從而營造積極向上的良好學習氛圍，激發護士的學習熱情，全面提升護士的綜合素質。
4 小結
在病房中建立護理記錄檢查簿，嚴格按精神科《護理記錄規範要求》、《護理記錄質量考核標準》進行督查、抽查，能及時發現護理記錄中存在的質量問題，幫助臨床護理人員明確書寫護理記錄的思路和線索，尋找完善護理記錄的方法，對護理記錄的持續改進，確保護理記錄的客觀、真實、準確、及時和完整有著重要的作用，有利於全面提高護理記錄書寫質量［3］。
【參考文獻】
1 吳香琴.探討護理病歷中的護理記錄質量問題與對策.上海護理，2005，5（2）：55-56.
2 王穎，陝海麗，王蘭.《醫療事故處理條例》的實施有利於強化護理文書的規範性.實用護理雜誌，2003，19（2）：66.
3 許紅霞，徐雁.規範護理記錄內容以提高護理記錄書寫質量.上海護理，2005，5（3）：62-63.
