姓 名 xxx
性別 男
出生年月 xx年x月
文化程度 大學本科一年級（不要填本科一年級）
入團時間 xx年x月x日
申請入黨
時 間
xx年x月x日
（申請入黨時間為遞交入黨申請書的時間）
所屬支部
園林071班團支部
所任職務
園林071班班長（填所任職務中的最高職務）
主要表現
積極參加一些班級學院和學校的'活動，和同學關係比較融洽，初步學習了黨的“中國共產黨第十七次全國代表大會”精神（以上均由本人填寫）
團支部意見
同意或不同意（由所屬團支部團支書填寫）
團支部書記簽名：xxx
xx年x月x日
上級團組織意見
(分團委書記填寫)
分團委書記簽名(蓋章)：xxx
xx年x月x日
團委意見
（團委書記填寫）
分團委書記簽名(蓋章)：xxx
xx年x月x日
黨支部意見
（所屬黨支部書記填寫）
黨支部書記簽名(蓋章)：xxx
xx年x月x日