大學學生家庭經濟困難證明表
學部(院)： 專業：
| 學生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||||||||||
| 學號 | 政治 面貌 | 戶口性質 | □城鎮 □農村 | |||||||||||||||||
| 身份證號碼 | 家庭 人口數 | 單 親 | □是□否 | |||||||||||||||||
| 孤 殘 | □是 □否 | 烈士 子女 | □是 □否 | 生源地貸款 | □是 | 金額 元/年；年限 年 | ||||||||||||||
| □否 | ||||||||||||||||||||
| 家庭通訊資訊 | 家庭詳細地址 | |||||||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯絡電話 | （區號）－ | 手機 | |||||||||||||||||
| 家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關係 | 工作（學習）單位 | 職務 | 年收入（元） | 健康狀況 （患病具 體情況） | |||||||||||||
| 影響家庭經濟 狀況有關資訊 | 家庭人均年收入 （元） 家庭每月可為學生提供的生活費用為： （元） 家庭遭受自然災害情況： 家庭遭受突發意外事件： 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 家庭成員失業情況： 家庭欠債情況： 其他情況： | |||||||||||||||||||
| 簽章 | 學生本人 | 學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門 | 經辦人簽字： 單位名稱： （加蓋單位公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 學生家長 或監護人 | ||||||||||||||||||||
| 民政部門資訊 | 詳細通訊地址 | |||||||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯絡電話 | （區號）－ | ||||||||||||||||||