長沙理工大學：
貴校_________________學院(部)________________專業__________班級學生___________同學(性別_____)，其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：
家庭人口數___人，家庭年收入約__________萬元;
父親姓名：_________ 工作單位：___________________________________
母親姓名：_________ 工作單位：___________________________________
家庭主要收入來源：________________________________________________
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目前家庭困難原因：____________________________________________
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確屬貧困家庭，特此證明，
村委會(街道委員會)
蓋章
年 月 日
蓋章單位聯絡電話：______________
鄉、鎮(含)或
街道以上民政部門
蓋章
年 月 日
蓋章單位聯絡電話：______________
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