| 單位 | 姓名 | 事由 | |||
| 地點： | |||||
| 假別 | 年休假 天 | 季度假 天 | 探親假 天 | 事假 天 | |
| 病假 天 | 路程假 天 | 婚嫁 天 | 其他假 天 | ||
| 合計天數（大寫）： 天 假期自 年 月 日至 年 月 日 | |||||
| 部門領導 | 單位領導 | ||||
請假日期： 年 月 日
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