2012年8月30日，六部委釋出《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，要求各地通過商業保險機構承保大病保險業務，至今，大病醫保已推行一年。日前，參保大病醫保的中國人壽(14.12, -0.23, -1.60%)釋出今年上半年報披露，該公司2013年上半年新開展的大病保險業務，保險業務收入為人民幣12.68億元，提取保險合同準備金共計人民幣 11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元。
“幾乎全行業在大病保險業務上都面臨虧損。”多位保險公司人士均如此表示。
虧損面擴大
據中國保監會披露的資料，截至2013年8月底，全國已有27個省(區、市)釋出了具體的城鄉居民大病保險業務實施方案。其中21個省(區、市)的84個地區已落實推進。
隨著大病醫保制度的推進，參與大病保險市場的保險公司數量還在增加。2013年3月底，保監會批覆了34傢俱備開展大病保險業務的保險公司，人身險公司和財產險公司各佔一半。據瞭解，保監會近期還將批准一家地方性保險公司開展該項業務。
目前，全國大部分大病保險業務由幾家大型上市保險公司經辦。其中，中國人民保險集團(下稱人保集團)所佔市場份額最大。截至8月底，中國人民健康保險股份有限公司(下稱人保健康)承辦的大病保險專案為21個，覆蓋10個省份的21個地市，人保財險[微博]已中標的省級和地市級大病保險專案達到 16個。中國太平洋保險[微博]則已在5個省市8個地區承接了大病醫療專案，服務人群達300萬人次。
然而在半年報的集中披露過程中，除了中國人壽，其餘上市公司均未單列該項業務的財務資料。
儘管人保健康探索形成的“廣東湛江模式”“江蘇太倉模式”“北京平谷模式”等都具有代表性，但據瞭解，湛江地區今年剛基本保本，平谷略有結餘，只有太倉較為穩定，尚有結餘。“很多案例具有偶然性，是無法複製的。” 中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恆鵬表示。
“從整個政府委託業務看，我們的承保利潤是正的，這在做大病保險的保險公司中算是很不容易的了。”人保健康團體保險部總經理邱彬說。
邱彬介紹，人保健康在醫療控費上在行業內做得較好，但從行業情況看，醫療費用管控的難度依然很大，風險也較高。其他保險公司面臨大額賠付支出，虧損缺口已引起全行業的關注。
在大病保險正式推行前，保險公司在率先試點的幾個專案上已出現虧損，甚至長期未能扭虧轉盈。如2006年，人保健康青島分公司參與青島職工醫保大病保險業務，隨後四年，每年為大額醫療補助金墊付資金4000萬元至7000萬元。
隨著醫療費用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險公司籌資不足、控費手段有限，地方政府又未與其建立起風險共擔機制，虧損面必將擴大。
籌資不足
“保險公司虧損，最根本最核心的問題是因為籌資水平較低。”邱彬說，“費用水平若能提高到8%，或者籌資水平上漲到人均40塊錢，保險公司的大病保險業務盈利狀況可能會改變。”
籌資不足，保險業界普遍認為是不爭的事實。
大病醫保制度設計之時，國務院醫改辦針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發生概率為0.2%至0.4%，即三四百萬人口規模的地級市，醫療費用過20萬元的個案一年不超過五例。並由此測算平均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫療保險的結餘裡支出，不需要參保人另行支付。
2011年，覆蓋10億人的居民醫保和新農合累計結餘1363億元，即人均136元錢。指出大病醫保制度啟動時，基本醫療保險的基金結餘足夠支援三年的'大病醫保。當結餘用盡，據六部委的檔案表示，會在年度提高籌資時統籌解決資金來源。
然而據對外經濟貿易大學提供的資料，僅有青海、吉林等少數省份人均籌資額超過50元，其他多數省份都未達到40元及格線。
一些地方政府缺乏資料精算，做出來的方案過於保守，部分地區結餘又有限，結果導致現實籌資水平低於預期，北京天和保險經紀有限公司副總經理於海峰表示。
朱恆鵬說，“之前演算的辦法是，根據往年資料統計和案例，做大病醫保的資料預算。但發病率和就診率會變化，實際數字一定大於預算資料，有保障導致需求的增長。”
除去低水平的預算外，機構間的惡性競爭也進一步壓低籌資水平。大病醫保招標，地方政府最看重價格和保障水平的高低，認為“價格最低，保障最高” 便最好。結果保險公司之間競相壓價，最初《意見》出臺之時測算為40元，而現在通常為人均20元至30元錢。而科學的方案，應是根據本地區的醫療消費情況來測算籌資及保障水平。
此外，一些地方政府還要求保險公司提供數額較大的保證金，中標以後扣15%-20%，到合同履行完了再無息歸還，這進一步增加了保險公司的負擔。
控費有限
保險公司承保大病醫保，一方面籌資水平低，另一方面醫療支出不斷增長，大病保險收不抵支。
因此，保險公司多希望採用“基金制”。邱彬介紹，保險公司的收入為按照一定比例獲得的經辦費用，盈虧都不由其負責。目前經辦費用的行業水平為3 %至5%，每100元錢保費中可提取3元至5元。此外，大病保險若有盈餘，應歸還居民醫保基金或新農合基金，出現虧損也應從基金中重新撥付。
例如，政府繳納100元保費，當年支出95元，剩下的5元錢將留在資金池裡用於下一年支付，而不得算作公司的盈餘;同樣，虧損也由政府兜底，保險公司不承擔責任。一位保險業內人士介紹，此種模式下，保險公司的收入則僅是管理費用。對公司來說，儘管利潤有限，但風險可控。
而地方政府更希望保險產品採用“公司型”，由保險公司自負盈虧。北京大學政府管理學院教授顧昕指出，這是一種“再保險”的機制。地方社保部門作為原保險方，將大病保障的風險轉嫁給保險公司，保險公司作為再保險方，通過自己的資金池二度分散風險。
“公司型”模式從理論上來講，如果保險公司管理控費有力，基金結餘將成為保險公司的利潤收入。但於海峰指出，廣西、福建多地的大病保險協議中政府佔絕對強勢，例如，一些協議規定，當年大病保險有盈餘，保險公司可得3%至5%，而這僅夠保險公司覆蓋日常經辦成本。但若有虧損，保險公司就要貼錢。由於醫療控費手段缺乏，保險公司面對的是難以控制的風險。
據瞭解，當下商業保險公司最主要的控費手段是加強核查力度，或通過影響地方政策，以限病種、限價方式控制支付風險。如北京的平谷地區，商業保險公司和政府經辦機構聯合辦公，建立規範的操作標準，如不同級別醫院的住院治療標準、入院檢查標準。保險公司對醫院的違規支出進行核查，超支專案醫保拒付。
據人保健康介紹，經過加強對醫療風險的管控，2011年，平谷專案的基金支出增長率為6.56%，低於全市13.4%的平均水平;扣除參合人數增長因素，人均基金支出增長率僅為4.32%。2012年，新農合基金支出1.554億元，基金支出增長率進一步降低為0.02%，低於全市9%的平均水平，基本實現零增長。
但在更多地區卻是保險公司無法對醫療機構進行干預。醫療控費與當地醫療體制和政府管理密切相關，很多保險公司的承保範圍都是跟著社保的範圍走，在此之外普通保險公司根本沒法和醫療機構談判。“醫療體制不理順，醫保的推進就會面對很多瓶頸。”朱恆鵬認為，政府還是應當給予商業保險更大市場空間，刺激競爭。“政府應該扮演的是監管者角色，在醫療救濟領域保基本就足夠了，留下更多的補充險空間，由商業公司來操作，無論是壓力、效率還是管理上，都會有根本性改變。”
於海峰指出，大病醫保引入商業保險機構，“不是讓政府出錢去購買一個保險公司的託管服務”，而要放在大的醫改的框架下來看，通過引入第三方保險公司，實現管辦分離，加強對醫療機構的約束和管理。
邱彬認為，控制費用需要配合醫療改革，但短期來看，醫療改革的複雜性決定了難有實質進展，目前只能做到避免一些造假情況的發生。
不對等的合作
“保險公司一直太弱勢了。”朱恆鵬表示，大病醫保中保險公司與政府的“合作關係”根本不對等，保險公司完全沒有談判能力，這是一場缺乏制約關係的利益局。“供方是壟斷性質的機構，面對地方政府和醫保局，保險公司只能適應規則，不能參與規則的制定，面對醫院和醫生，保險公司更沒有管控能力，只能任由擺佈，甚至面對病患和保人，保險公司都沒有成熟的辦法實現管控。”
“很多地方政府並不瞭解保險公司的展業成本、費用支出等，比如我們要安排團隊和部分地方政府聯合辦公，還要開發監控醫院大病治療的系統。”中國人壽的一位管理人士說。主導招投標的地方政府則一般認為，保費水平是招投標時保險公司接受的，以後即便虧損也不能把責任推給政府。
面對虧損地方政府和保險公司各執一詞，“兩方都有問題。”大病醫保的錢仍從醫保大池子劃撥，但“很多地方政府的二次補償並沒到位，這導致醫保實際補償不足，結餘是空虛的，拿不出大病醫保的專項費用。”
反觀保險公司，健康險在中國起步晚、市場小，又屬於複雜險種，與財險、壽險等運作模式有根本性差異，保險公司準備不足，專業性不夠，導致收支風險無法得到有效控制。
目前，除香港、澳門地區外，全國目前尚有5個省(市、區)未開展大病保險業務。在當前已有嘗試的多個地區，政府與商業保險公司之間，往往是在“基金制”和“公司制”之間反覆博弈，尋找平衡。
例如湛江目前的盈虧分擔，確定為保險公司在3%的水平上實現保本微利，超過部分50%劃入基本醫保基金，超支部分則要承擔50%。又如被視作改革範本的太倉，保險公司首先獲得4.5%的經辦服務費，在此基礎上，與政府共擔盈虧。
儘管引入商業模式使激勵效用大打折扣，但在不少業內人士看來，大病保險中引入商業經辦的意義依然值得肯定。
隨著大病醫保制度的推進，參與大病保險市場的保險公司數量在不斷增加。2013年3月底，保監會批覆了34傢俱備開展大病保險業務的保險公司，人身險公司和財產險公司各佔一半。但隨著醫療費用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險公司籌資不足、控費手段有限，地方政府又未與其建立起風險共擔機制，虧損面有擴大的趨勢。