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工傷賠償申請書示範

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一:

工傷賠償申請書示範

申請人:王**,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽區**公司職工,住北京市**區**街道**樓**單元**號,電話:*********

被申請人:北京市******有限責任公司

地址:北京市朝陽區***街道***號

法定代表人:李** 職務:董事長

電話:******** 郵編:1000**

申請事項和理由:

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院於****年**月**日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定,被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應於****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,並加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

二:

申請人:王**

****年**月**日

附件:**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人:陳某韉,男/女,漢族,生於xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司。

法定代表人:xxxx

委託代理人:有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的`受傷為工傷。

事實及理由:xxx公司於xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx於xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

三:

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書範文:

申請人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社群某組某某號電話:123456789被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日