一、我國醫療保險的現狀
現階段，我國的醫療保險體系主要包括兩個方面：一是社會醫療保險，二是商業醫療保險。
（一）社會醫療保險的現狀
社會醫療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫療、負傷和生育而暫時喪失勞動能力後因治療和生活問題，而給予經濟幫助的一種社會保障制度，如我國現行的公費醫療（行政機關、事業單位職工、大學生）和勞保醫療（企業職工）制度。但因其本身存在種種弊端，所以國務院於1994年3月開始進行醫療保障制度改革。到目前為止，我國的社會醫療保障制度總的特點是多種改革模式並存，政府、企業、職工、醫院四方正在實踐中深入地探索改革的途徑。目前各地區的改革試驗至少有如下五種模式：
1.多種形式的“統帳結合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫療保險基金，其中一半左右為職工建立醫療保險個人帳戶，其餘部分形成醫療保險統籌基金；職工就醫時先由個人帳戶支付，支付完後進入一個相當於本人工資5%的醫療費用支付階段，再多支付的醫療費則由統籌基金報銷大部分。第二類方案是以海南省為代表的“雙轉並行式”，即醫療保險基金只負擔規定的大病病種的醫療費用的大部分，其餘部分及其他疾病（一般為門診疾病）的醫療費用則由個人帳戶支付。第三類方案是以山東省青島市、煙臺市等城市為代表的“三塊式”，即同時建立個人帳戶、企業調劑金和統籌基金。截止到1997年9月底，各種“統帳結合”的醫療保險改革方案實際覆蓋了276.5萬人。
2.大病（住院、大額醫療）費用社會統籌。自80年代末期開始，我國一些地區為了分散企業特別是中小企業遇到的大病高額醫療費用的風險，開始進行大病醫療費用社會統籌試點，到1997年9月底，這一試點已擴充套件到1253萬企業職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬人。
3.以深圳市為代表的混合型改革方案。即對不同型別的人群分別實行不同的改革辦法：對職工實行“統帳結合”的方案，對外地勞務人員實施住院醫療保險，對離退休人員、殘疾軍人則實行全面的醫療保障。
4.離退休人員醫療費用社會統籌。一部分地區根據企業離退休人員更需要首先得到醫療保障的實際情況，對離退休人員實行了醫療費用社會統籌的制度。到1997年9月底，有110萬企業離退休人員被覆蓋進來。
5.一些初步改革的試驗。多數沒有實行社會化的醫療保險制度的企業，仍按原有規定實行勞保醫療制度。但不少企業進行了內部的輕度改革的試驗，其主要形式有：個人負擔一定比例的醫療費用，或者實行醫療費用定額包乾，節餘歸己，超過部分由企業補助一部分。另外，一部分外商投資企業、私營企業為員工投保了商業健康保險。
（二）商業醫療保險的現狀
相對於社會保險而言，商業醫療保險在我國發展得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險市場上，雖然各家壽險公司都涉足了醫療保險這塊領域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫療保險，但是業務量並不大。目前在廣州人壽保險市場上主要的醫療險種有：中保人壽保險公司開辦的重大疾病定期、重大疾病終身、住院醫療和住院津貼保險，中國平安保險公司的重大疾病、平安康樂、住院安心和住院醫療保險，友邦保險公司開辦的防癌保險等九個險種。從保險的責任範圍來看，中保人壽公司的重大疾病定期、重大疾病終身和住院醫療保險比其他保險公司的醫療險種的市場競爭力稍強。從中保人壽保險公司廣州市分公司1997年個人壽險業務的彙總情況來看，重大疾病醫療佔健康保險業務的絕大部分的份額，達到了90%以上，住院津貼只佔不到10%的業務份額。
截止1997年10月，我國享有公費醫療、勞保醫療保險的人約為1.7億，佔全國人口的13%，1996年有合作醫療保險的行政村約佔17%，而商業醫療保險覆蓋的人群估計在500萬人左右（約佔總人口的0.4%）。1996年我國衛生總費用為2100億元（人民幣，下同），用於醫療服務方面的費用大約為1700億元；1996年商業健康險保費收入約13億元，全國人均1元，僅佔醫療服務費的0.76%，佔GDP的0.019%，說明目前商業醫療保險在我國醫療保障事業中所起的作用太小，目前在我國，仍然主要由社會醫療保險保障著人民享受醫療的權利，維護著社會的穩定。
二、我國醫療保險的發展趨勢
（一）商業醫療保險的重要性日益顯露
隨著科技、醫療、經濟、人文等方面的變遷，造成了現代人工作緊張，隨之相伴的是生活無規律、消耗過度、運動量不足，許多文明病於是乘虛而入，且治癒難度越來越大。新近出版的《國際保健》雜誌發表了有關部門對全球健康及醫療狀況的評級，日本在最健康國家和地區中排名第5位，我國臺灣列第14位，我國大陸列第20位。報告還表明，東南亞國家的醫療健康問題備受關注，醫療方面的開支將大幅度增加。我國1992年人均住院費用才737.9元，到1996年已達2189.60元，年均增長31.25%.廣州市在1994-1996年的居民消費價格指數中，醫療費分別佔在職職工工資總額的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增長43.2%.都市生活的繁忙、醫療服務費用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險體系的侷限，都需要有商業醫療保險來作為社會醫保險的補充，以彌補社會醫療保險保障的給付不足，擴大保險金額和社會醫療保險的保障範圍，滿足國家規定的基本醫療保險之外的醫療需求。所以說，醫療保障社會化是社會發展的必然趨勢，商業醫療保險將會在社會各階層日漸得到重視。
（二）商業醫療保險前景廣闊
1.社會公費醫療和勞保醫療制度改革採取的主要措施是增加個人負擔比例，以期節約開支。如廣州市原有的公費醫療辦法規定，全年自負額超過500元時，可報銷全部門診和住院費用，而本次醫療制度改革方案則規定，發生的醫療費用個人一律自負20%.隨著經濟的發展，醫療服務費用的提高，則個人自負的20%部分，必然會成為一種沉重的經濟負擔，這也就為商業醫療保險提供了發展的空間。
2.1997年國務院在關於衛生改革與發展變化的決定中明確提出：“‘九五’期間，要在搞好試點、總結經驗的基礎上，基本建立起城鎮職工社會醫療保險制度，積極發展各種形式的補充醫療保險。”黨的“十五大”報告明確指出：“……採取改組、聯合、兼併、租賃、承包經營和股份合作制、出售等形式，加快放開搞活國有小型企業的步伐。”“實行鼓勵兼併、規範破產、下崗分流、減員增效……”。隨著這些經濟體制改革的逐漸深入，缺乏醫療保障的人群會日益增加，而隨著經濟的發展和人們生活水平的提高，他們表現出來的醫療保險需求越來越強。商業醫療保險與社會醫療保險有機地結合，並使之逐步覆蓋到城鎮所有勞動者是我國醫療制度改革的方向。
3.商業醫療保險在國外一般都擁有相當大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫療保險制度都相當發達，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業醫療保險。據我國臺灣地區“統計部門”1998年4月份公佈，至2月底，臺灣島內參加健康保險投保人數達到2006萬人，投保率高達96%.其中，癌症患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業相對發達的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。
（三）競爭將日趨激烈，保障範圍更廣泛
有關專家預測，到2000年我國保險市場將分別有10家外資和30家中資保險公司進行競爭。經營主體的增加，必然會使壽險市場的競爭日趨廣泛和激烈，而醫療保險這塊領域也會隨著時間的推移而逐漸成為保險公司的爭奪物件，雖然說依目前的醫療體系開展醫療保險業務會面臨許多困難，但是險種的成功開發既可體現出公司的實力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無形資產，同時，還可以促進其他主險業務的發展。
目前我國商業性保險公司開辦的醫療保險一般都是指狹義的健康保險，但從長遠發展的角度來看，商業性醫療保險的範圍將會延展到廣義的健康保險的概念上，即包括醫療保險和生育保險的保險。另一方面，隨著經濟的發展、醫療費用的高漲、所需交納的保險費的提高和保險人承擔風險的增加，現在的綜合醫療保險將會逐步分解為許多細的險別，醫療險種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫療保險需求基本上能得到滿足。
三、我國現階段醫療保險存在的問題及建議
（一）存在的問題
1.社會需求量大，而保險公司對險種的開發力度卻十分乏力。醫療保險供給主要是通過醫療服務的形式實現的，因此，醫療服務的'數量和質量對醫療保險供給有著非常重要的影響。醫療單位對醫療保險的患者提供醫療服務是適當而有效的，即醫務醫療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節省和降低用於醫療服務部分的醫療保險金的開支，從而相應地擴大醫療保險的供給。而目前在我國的醫療市場上，因為醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德風險等人為因素，造成醫療費用開支失控，以致形成了目前市民醫療保險需求大而保險公司不敢大力開發醫療險種的局面。
為了控制醫療費用開支，目前保險公司開辦醫療保險時通常採取定點醫療方式，即被保險人生病後，只能到保險公司指定的醫院就診。而保險公司或是醫院設監督小組，查核各項醫療費用支出是否合理；或是與醫院簽訂合同，實行醫療經費承包超支不補，節餘按一定比例自留。應該說，定點醫療在減少醫療過程中的浪費，協調醫療保險各方關係中起到了一定的作用。然而，定點醫療在實施過程中也暴露了不少問題：一是定點醫院數量單一，不方便保戶就醫。二是容易導致醫療服務壟斷。醫療行為具有隱蔽性與複雜性，一種可以有不同費用的治療方案，決定權在醫生，保險公司很難對此進行干預，一旦形成醫療服務壟斷，醫院可能會偏向於採用高費用的診療方案。三是採用醫療經費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫療的做法，使醫院可以隨意控制醫療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。
2.專業人才缺乏，人員少。經營醫療保險所面臨的風險是很大的，它的經營和管理活動要求其從業人員在風險管理、條款設計、費率釐訂、準備金提取、業務監督等方面具有一定的專業水平，這就需要一批從事風險分析、風險選擇和風險鑑別的專業人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業人才仍很欠缺。
3.經營時間短，經驗少。廣州市的醫療保險是從1986年下半年由原中國人民保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫療險，到1995年引進個人營銷體制後，個人購買醫療險的比例才有所增加。1997年中國平安保險公司廣州分公司率先在市場上以主險的形式推出住院安心保險，隨後中保人壽保險有限公司廣州市分公司推出了頗受市民歡迎的“住院醫療保險”，但總的來說，醫療險從開辦至今經歷的時間較短，取得的經驗較少。
4.品種少，保障方式單一。據統計，人一生的死亡高峰期有三次，即嬰幼兒時期、15-20歲青少年時期和老年時期。而現在市場上的醫療險種的可保物件都為全體人群，沒有針對某一特定群體的險種。另外，現在市場上的醫療保險主險大多數為住院津貼型，而住院費用型的較少，門診型的可以說還沒有，雖然個別保險公司的防癌保險包括了門診醫療的責任，但如果是癌症門診，一次只有10元津貼，達不到保障效果，屬於純商業性的宣傳目的。
（二）加快發展商業性醫療保險的建議
明確目前推出醫療保險的目的。在目前的醫療制度及醫療單位存在不正之風的情況下，推出醫療保險的目的還不是為了真正的在醫療保險這方面取得較好的經濟效益，而是為了：
（1）提高公司聲譽，樹立公司形象；（2）促進其他主險業務的發展；（3）擴大客戶群體。
2.加強對醫療機構的監督管理。一個規範的、高效率的醫療服務市場是醫療保險得以順利開展的前提。必須採用另外的醫療模式來代替目前採用的定點醫療方式，在新的醫療模式中，保險公司允許被保險人在任何允許開業的醫療保險服務機構或私人診所自由就醫。各醫療機構的收費標準由國家統一規定，以法律形式強制實施。這樣一來，各醫療機構為了獲得更多的經濟效益，在無法提高收費標準的前提下，只好競相改善醫療服務質量，提高醫療技術水平，否則就會在自由的市場競爭中被淘汰。醫療費用的合理化，使保險公司與被保險人的利益得以保障。這種自由醫療模式，一方面打破了醫院的壟斷，約束了醫院的醫療行為，將由於醫院的道德風險所帶來的經濟損失降至最小；另一方面可以規定，被保險人在領藥時要自付20%的藥費，這樣就可以防止被保險人任意消費帶來的損失。如此一來，醫療保險中的各種利益得以相互制約，形成良性迴圈。
3.搞好市場調研，掌握市場需求。我國地域遼闊，人口眾多。各地經濟發展水平的不平衡，帶來了保險市場發展的不平衡，因而存在著明顯的區域性和個體需求上的差異性。為使醫療保險條款能夠被市場所接受，就必須掌握不同區域、不同層次、不同人群對醫療保險產品的需求情況，設計出科學的、合理的醫療條款，擬定切實可行的實施細則。
4.加強醫療險種的開發、銷售和管理。要根據市場變化，對目前經營的一些醫療險種進行淘汰和再開發，加強對險種的管理，推出受市場歡迎的新險種。及時開發新險種是保險公司發展的重要途徑，大力開發醫療險應是我國壽險業“九五”期間的主要任務。從現在起就將醫療險的開發、銷售和管理擺到重要的位置上來，此乃壽險公司比較明智的選擇。
5.培養人才，滿足競爭需要。壽險公司在近階段要充分利用各種渠道，加快“一專多能”的保險人才的培養。同時要有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫療管理人才，從長遠的經營戰略上看，是必要的和重要的。隨著保險市場國際化程序的加快和醫療保險市場的建立，只有加快培育高質量的專業人才，才能適應未來保險市場競爭的需要。
6.加強健康保險的風險防範工作。我國開辦商業健康保險的時間雖然不長，但在短短几年內發生了許多醫療保險欺詐案件，這就要求我們必須採取切實有效的途徑防範醫療保險中的欺詐行為：
（1）承保防線。醫療保險業是以人的健康狀況為承保標的的險種，承保質量的高低直接決定經營的成敗，所以應在醫療保險的投保人尚未正式入保以前，用條款、告知和規則使其明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，並對其進行風險選擇，靈活運用體檢、加費等手段，做好核保工作。
（2）期間防線。壽險公司應主動調整工作重心，從人員、技術、裝備上給予保證；運用微機管理，建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便於給付和續保；與醫院達成協議，保險公司派員對定點醫院的病歷、處方等進行必要的監督、檢查；建立醫療險種獨立核算機制，逐步實行保險公司與醫療單位定額結算支付的辦法，並對責任準備金、利潤計算以及資金運用等實行專項特殊管理。
（3）理賠防線。加強對醫療保險索賠單證的稽核和對被保險人醫療情況的調查，提高對醫療保險欺詐行為的識別能力，真正使理賠工作做到主動、迅速、準確、合理。