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贛州市人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施辦法
各縣(市、區)人民政府，贛州、龍南、瑞金經濟技術開發區管委會，市政府各部門，市屬、駐市各單位：
根據《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》(中發〔2013〕9號)、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《中共江西省委貫徹落實〈中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定〉的實施意見》(贛發〔2013〕18號)、《江西省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(贛府發〔2016〕28號)精神，結合我市實際，現就整合建立全市城鄉居民基本醫療保險制度制定本實施辦法(以下簡稱“實施辦法”)。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。落實黨中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度、經辦管理資源，統一醫療保障管理體制，到2017年全面建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。
(二)基本原則。堅持統籌安排、頂層設計，強化體制制度的系統性、整體性和協調性;堅持統籌城鄉、普惠共濟、公平享有;堅持政府、社會、個人分擔，權利義務對等;堅持以收定支、收支平衡、略有結餘;堅持醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應;堅持統籌後參保城鄉居民待遇水平不降低。
二、整合制度政策
(一)統一覆蓋範圍。城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫療保險和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照有關規定參加城鄉居民基本醫療保險。全市城鄉居民實行統一登記參加城鄉居民基本醫療保險。全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位組織在校學生參保;其他居民(含中國小生)所在街道以社群為單位、所在鄉鎮以行政村為單位，組織轄區居民參保並代徵代繳個人繳費。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重複參保。
(二)統一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。全市城鄉居民執行統一的基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準。特困供養人員、城鄉最低生活保障物件、城鎮重度殘疾的學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60週歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。高校大學生參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分根據高校隸屬關係由同級財政全額負擔。
完善籌資動態調整機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
(三)統一保障待遇。均衡城鄉保障待遇，統一保障範圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。根據贛州市經濟發展水平、籌資能力和國家政策變化，建立籌資與保障待遇動態調整機制。
1.門診醫療待遇。逐步提高門診保障水平，完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度。門診統籌不設起付線，政策範圍內門診報銷比例穩定在50%左右(其中一級及一級以下醫療機構65%左右)，繼續實施基層醫療衛生機構一般診療費政策。建立門診特殊慢性病制度，統一門診特殊慢性病病種和保障水平。城鄉居民基本醫療保險門診統籌的具體辦法由贛州市人力資源和社會保障局會同贛州市財政局、贛州市衛生和計劃生育委員會根據省有關檔案精神另行制定。
2.住院醫療待遇。
起付標準：一級醫療機構100元,二級醫療機構400元,三級醫療機構600元。特困供養人員、最低生活保障物件及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫療機構住院不設起付線;
報銷比例：一級醫療機構90%，二級醫療機構80%，三級醫療機構60%;
年度內醫保基金累計最高支付限額10萬元。
按規定辦理異地安置手續的統籌地區外住院醫療，執行統籌地區內住院醫療待遇標準。
3.生育補助待遇。城鄉居民基本醫療保險保障符合國家計劃生育政策的生育醫療待遇，參保人員住院分娩發生的符合規定的醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付，符合規定的產前檢查費用納入城鄉居民基本醫療保險門診統籌支付。
(四)統一醫保目錄。按照國家醫保目錄管理有關規定，統一城鄉居民醫療保險藥品目錄和醫療服務專案目錄，明確藥品和醫療服務支付範圍。按照國家“遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫療保險和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理”的`要求，完善醫療保險目錄管理辦法，建立醫療保險支付標準監管機制。
(五)統一定點管理。統一城鄉居民基本醫療保險定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的准入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由人力資源和社會保障部門負責定點機構的准入、退出和監管，贛州市人力資源和社會保障局負責制定定點機構的准入原則和管理辦法，並重點加強對統籌區域外的定點機構的指導與監督。
(六)統一基金管理。城鄉居民基本醫療保險執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠佔挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結餘率和累計結餘率。建立健全基金執行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。
建立基金內部審計和外部監督制度，實行基金收支執行情況資訊公開和參保人員就醫結算資訊公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。
(七)統一統籌層次。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌制度，實行全市範圍內風險調劑金制度，待條件成熟後實行基金統收統支的管理制度。根據贛州市經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。
(八)統一大病保障機制。參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員同時參加城鄉居民大病保險。統一全市城鄉居民大病保險籌資標準和待遇水平，在現有政策基礎上，統一全市城鄉居民大病醫療免費救治制度。按照《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)要求，建立統一的大病保險委託承辦招投標管理、基金執行監督和績效考核辦法。
三、理順管理體制
(一)整合管理職能和經辦機構。整合各級城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療管理職責，統一由人力資源和社會保障部門管理。按照“人隨事走，編隨人走”原則，將各級衛生計生部門負責的新農合管理機構、編制、人員、檔案和辦公裝置等成建制歸口，統一移交各級人力資源和社會保障部門管理，實行城鄉基本醫療保險統一行政管理、統一經辦服務。市、縣(市、區)醫療保險經辦機構名稱統一為“xx市(縣、區)醫療保險事業管理局”。
(二)完善服務體系。建立健全市、縣(市、區)、鄉鎮(街道)統籌城鄉居民的醫療保險服務體系，按照全民參保要求、參保人員規模和就醫保障需求，合理確定城鄉居民醫療保險服務目標、服務方式、服務內容、服務網點、服務條件、服務標準，優化規範醫療保險服務流程，加強醫療保險服務能力建設，重點加強鄉鎮、街道和社群、行政村服務網路建設，增強服務功能，提升服務水平。加強醫療保險經辦服務監督管理，健全醫療保險經辦服務績效評估和目標責任考核。
(三)創新經辦管理。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。
四、提升服務效能
(一)完善資訊系統。實行全市城鄉醫療保險參保就醫服務“一卡通”，並按照全省統一部署，加快推進全省城鄉醫療保險參保就醫服務“一卡通”。整合城鄉居民基本醫療保險資訊資源，加快建設省、市、縣(市、區)三級醫療保險資訊資料平臺，並與省、市、縣(市、區)人口健康資訊平臺實現互聯互通。將醫療保險資訊系統延伸到基層醫療保險服務平臺和定點醫藥機構，實現醫療保險省內異地就醫即時結算，加快推進全國異地就醫聯網結算。做好城鄉居民基本醫療保險、大病保險、貧困人口疾病醫療商業補充保險、醫療救助制度銜接，將大病保險、貧困人口疾病醫療商業補充保險、醫療救助納入城鄉居民基本醫療保險資訊平臺建設，實行“一站式”同步結算。強化資訊保安和患者資訊隱私保護。通過統一發放使用社會保障卡，實現城鄉居民參保繳費、資訊查詢、費用結算、醫療救助“一人一卡，一卡通用”目標。
(二)完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。支援參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務，簽約服務費用主要由醫保基金、簽約居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道解決，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
(三)加強醫療服務監管。完善城鄉居民基本醫療保險服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫療保險經辦機構要利用資訊化手段，推進醫療保險智慧稽核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規範醫療服務行為。
(四)完善經費保障。健全醫療保險經辦工作經費保障機制。市、縣(市、區)在維持城鎮居民基本醫療保險和新農合原有經費專案和資金渠道不變的基礎上，要加大財政支援力度，保障工作必要經費。建立城鄉居民基本醫療保險擴面徵繳激勵機制，市、縣(市、區)財政根據《江西省社會保險基金徵繳激勵約束機制實施辦法(暫行)》(贛財社〔2014〕44號)規定，結合當地財力狀況和醫療保險工作開展情況確定。
五、精心組織實施，確保整合工作平穩推進
(一)加強組織領導。各縣(市、區)政府和各有關部門要充分認識整合城鄉居民基本醫療保險制度的重要性和緊迫性，把醫療保險城鄉統籌工作作為貫徹黨中央、國務院提出的建立更加公平可持續的社會保障制度和改善民生、促進發展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領導，明確任務分工，落實工作責任。各縣(市、區)政府要按照本實施辦法要求，建立相應的協調機制，制定具體實施方案和有效措施，精心組織，明確責任，抓好落實，確保整合城鄉居民基本醫療保險工作有序推進。
(二)落實責任分工。按照職能分工，贛州市人力資源和社會保障局負責全市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的組織實施、政策制定、經辦服務、督促指導和宣傳培訓;市、縣(市、區)機構編制委員會辦公室負責本級城鄉居民基本醫療保險管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作;中共贛州市委宣傳部配合做好整合城鄉居民基本醫療保險制度的宣傳工作，營造良好的社會輿論氛圍;贛州市發展和改革委員會負責將城鄉居民基本醫療保險制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;贛州市財政局負責完善基金財務會計制度，研究新農合基金移交監督管理辦法和統一的財政補助政策，並按政策落實財政補助資金，督促各地做好管理和經辦工作的經費保障;贛州市衛生和計劃生育委員會負責指導各縣(市、區)衛生計生部門做好相關的新農合職能、經辦機構、人員、基金等移交工作，參與做好城鄉居民基本醫療政策制定、調整及宣傳引導工作，督促指導醫療機構做好醫療服務;贛州市審計局負責指導各縣(市、區)審計部門做好新農合基金和各類資產移交的審計工作;贛州市公安局負責定期提供全市城鄉戶籍人口和流動人口資訊，會同相關部門依法查處醫療保險欺詐騙保行為;贛州市教育局負責督促駐市、市屬全日制普通高校和中等職業學校協助做好學生參保登記工作;贛州市民政局負責督促各縣(市、區)民政部門定期提供特困供養人員、最低生活保障物件等各類困難人員資訊，協助做好睏難群體參保及醫療救助與基本醫療保險制度銜接工作;贛州市扶貧和移民辦負責督促各縣(市、區) 扶貧和移民辦定期提供建檔立卡農村貧困人口資訊;贛州保監分局負責對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管。市直有關部門要按照本實施辦法要求，明確責任，加強配合，共同做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作。各縣(市、區)人民政府及有關部門，負責指導各街道、鄉鎮及社群、村委會做好轄區內城鄉居民基本醫療保險的參保組織和政策宣傳工作。
(三)平穩有序推進。各縣(市、區)在2016年8月底前全面完成城鄉居民基本醫療保險的職能、機構、人員、基金、資產、檔案、資訊資料等歸口整合工作。各縣(市、區)、各有關部門要妥善處理好體制、制度並軌期間的情況，針對整合過程中可能出現的問題制定應急處置預案，確保管理和經辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉居民參保繳費和就醫報銷不受影響;要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳經驗亮點，妥善迴應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民基本醫療保險制度整合的良好氛圍。
本《實施辦法》實施後，各縣(市、區)不得再另行出臺與本《實施辦法》精神不一致的城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療政策。在整合工作完成前，各縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險和新農合經辦機構人員編制暫行凍結，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉移財產，不得突擊支付基金和突擊花錢。
2016年11月11日