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xxx,生於x年x月x日,家住xxxx。父親,xxx。母親,xxx。因父母離異,由母親xxx撫養,經各方同意,將跟隨母親的姓氏。茲由其母親xxx代為申請,將其姓名更改為xxx。請予批准。
申請人:xxx
申請代理人:xxx
年月日