申 請 書
中國職工互助保險蘭州辦事處：
本人系 單位職工，因 於 年 月 日至 年 月 日在 院住院治療，現已出院，特申請住院津貼補助金。
申請人：
年 月
病 醫 日
篇二：住院補助金申請表
廈門市職工醫療互助保障
住院補助金申請表
所屬區或產業工會：_____________
篇三：住院補貼理賠申請單
住院補貼理賠申請單
ZH·NO： NO：
員工簽名： 申請日期：
回 執
NO：
先生/小姐：
收到您交來的`住院補貼索賠金額 元，索賠金額 元。此次申報退回收據 張，理由 ，如因缺少申請資料請補齊後重新申請。如有疑問，可致電：021-962002、021-63851592、021-63721888×3217、3207查詢，傳真：021-63856225。
注：1、索賠金額不是賠付金額，賠付以約定標準和稽核結果給付。2、請查驗經辦人的簽字，以備查詢。 3、外服醫保中心地址：金陵西路28號203室。
中國人壽上海外服受理處
經辦人/日期：