委託人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委託人姓名：____________性別：______年齡：________聯絡電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關係：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委託人宣告：
本人於__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委託_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的`醫學文書。受委託人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。
委託人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委託人簽名： 日期：年 月 日
注：委託人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委託書需與有關同意書同時保存於病歷中；有效身份證明覆印件貼上於本委託書反面。