一、委託事項：發明創造名稱：□發明 □實用新型 □外觀設計
二、本所工作人員在申請公佈或公佈前有保密義務。
三、委託人通訊地址若有變更，請立即通知代理人，以防失去聯絡。
四、本協議書自簽字並交納代理費和代收款後生效;本協議自專利授權之日起終止。授權後的各項事務由委託人自理。
委託人：_______________ 受託人：_______________
專利事務所聯絡人：_____ 代理人：_______________
地址：_________________ 地址：_________________
郵編：_________________ 郵編：_________________
電話：_________________ 電話：_________________
傳真：_________________ 傳真：_________________
費用
1. 申請代理費：____元 實審代理費：______元 申請代理加急費：______元 其他費用：_______元。
2. 代收款項：實用新型申請費：______元 發明申請費：_______元 外觀設計申請費：_______元 實質審查費：_______元 公佈費用：_______元
3. 代理費、代收費合計：__________元
4. 交款方式和期限：現金：_________ 元 支票：________元
日期：___________
備註：___________