甲方：_________________
乙方：_________________
丙方：_________________
丁方：_________________
戊方：_________________
糾紛的基本事實和責任：____年___月___日，甲乙丙與丁戊方多人在廣場南街大傻火鍋協商調解朋友之間矛盾未果，雙方發生爭執，在爭執中丁方和戊方被人扎傷住院，為此甲方向戊方已支付醫療費__元。
甲乙丙和戊方就該糾紛事宜，現在自願平等的原則下，經過充分友好協商，達成一致協議如下：
一、 戊方不同意申請做傷情鑑定，要求協商解決。
二、 甲乙丙戊四方經商定，以自願協商解決的形式處理本事件。
三、 甲乙丙方一次性賠付戊方各項賠償金人民幣 ________萬元(￥ ______元)(不包括今日以前甲方已支付戊方的醫療費元),賠償金包括但不限於最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[2003]20號第十七條及第十八條之賠償專案等所有一切與雙方傷害有關諸如今後的後遺症、併發症等全部損害賠償費用。此賠償金於 ____年 ___月 ____日須(已)全部支付完畢。
四、因該傷害糾紛引起的一切債權債務關係就此終了。此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的.索賠的最終和全部賠償數額。
五、協議簽訂後，此次發生傷害所涉及的全部事項和全部責任，無論在任何情況下發生任何變更，甲乙丙和戊方都以此份自願協商後達成一致的協議為準，甲乙丙和戊方不得反悔，共同遵守履行，甲乙丙和戊方之間今後互不再追究任何賠償和其它任何責任。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。因該糾紛引起的一切債權債務關係就此終了。戊方不再糾纏甲乙丙方和做任何有損甲乙丙方名譽的事，並不再申請做傷情鑑定，不再以其他途徑和方法索償，否則，戊方需如數退回上述費用，甲乙丙方保留追究戊方毀約的權利。
七、戊方確認本協議內容是甲乙丙和戊方在公平自願原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐情形。
八、、本協議自四方簽字生效。本協議一式___份，甲乙丙和戊及中間人、見證人各持一份。
甲方親屬簽名： 乙方親屬簽名：
丁方親屬簽名： 戊方親屬簽名：
中間人簽名： 見證人簽名：
年 月 日