甲方：×××(犯罪嫌疑人×××家屬)
乙方：×××(被害人本人或被害人×××家屬)
因×××致傷×××一事，現雙方經協商一致，達成以下協議，共同遵守：
一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的道歉;
二、甲方於20xx年x月×日前賠償×××各項損失×××元，此賠償為一次性解決問題，以後甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償;
三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據，並出具諒解書，請求司法機關從輕處理×××;
四、本協議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協議一式三份，雙方各執一份，派出所留存一份。
甲方：××× 乙方：×××
20xx年x月×日
附：2、 收 據
今收到×××家屬因×××致傷×××賠償的各項損失×××元(大、小寫)。
收款人：×××
20xx年x月×日
附：3、 諒 解 書
因×××致傷×××，×××家屬已向×××表示誠摯的'道歉，並賠償×××各項損失×××元(大、小寫)，已得到×××的諒解，懇請司法機關從輕處理×××。
書寫人：×××
20xx年x月×日