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工商調解協議書格式

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受傷職工經認定工傷後,按《工傷保險條例》和《關於農民工參加工傷保險有關問題的通知》(魯勞社<2006>23號)有關規定享受工傷保險待遇。

工商調解協議書格式

工傷事故調解協議

編號:(___)___調___號

申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解,自願達成如下協議:

1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的.方式、地點、期限:

1.本協議簽定之時,由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;

2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)________

調解員(簽名)________

_______年____月_____日

(人民調解委員會印)

甲方(用人單位):

乙方(員工):

甲乙雙方當事人就***於2010年*月**日上班時意外受傷一事,雙方經過平等友好協商,就此次事宜達成如下協議:

1、除甲方已墊付的25000元醫療費外,甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費及交通費及經濟補償金、工傷待遇等),乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

2、乙方承諾:對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定,並認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經乙方申請,依其意願,甲方亦同意,本協議簽訂後,甲乙雙方勞動關係終止。

4、乙方承諾:乙方不因勞動關係存在的任何問題主張權利。如乙方違反,則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外,還需支付上述費用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾:本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為,雙方均是真實意思的表示。

6、本協議一式兩份,雙方各執壹份,自雙方簽字之日生效。

甲方:

乙方:

年 月 日