甲方： 村委會
乙方：保潔員
推進“四城聯創”，加快新農村建設步伐，為建立國家級生態文明做出貢獻，就保持本村環境衛生整潔，改善人民群眾的居住生存條件，根據《中華人民共和國合同法》及相關的法律法規，甲乙雙方友好協商，訂立各自的責任。
一、 甲方責任：
1、做好“四城聯創”的`宣傳教育工作，使得每個村民樹立清潔衛生，人人有責;
2、制定環境衛生村規民約;
3、確定衛生監督員，明確其職責;
4、劃定村幹部包片責任區，明確其職責;
5、制訂保潔標準，劃定乙方保潔區域;
6、檢查驗收乙方工作情況，按月支付乙方保潔人員工資 元;
7、為乙方提供必要的保潔用具、垃圾清運車、垃圾池、垃圾填埋場，負責協調乙方與住戶之間的關係;
8、定期或不定期檢查乙方上崗情況;
9、公開乙方獎懲制度：乙方保潔區域，經甲方驗收，一次不達標者，給予乙方批評教育，要求乙方定期政治;兩次不達標者，扣發乙方當月工資30℅;三次不達標者，解除乙方，並扣發當月工資。
10、積極採納乙方在保潔方面的合理化建設，協助乙方處理有關投訴。
二、乙方責任：
1、一切工作服從村委會的領導，聽從村衛生監督員的安排;
2、乙方 年 月 日到年 月 日對甲方區域進行保潔服務，做到不留死角;
3、嚴格執行甲方制定的保潔時間：夏季：早上7——9時;冬季：早上8——10時;
4、嚴格執行甲方制訂的保潔標準，達到：房前屋後及巷道：無柴草堆、無秸稈堆、無雜物堆、無生活垃圾、無建築垃圾堆放;無雜草，無塑料袋，無汙水;無亂貼亂畫;無廁所，無亂種。
5、四做到：夏季半月清除一次雜草，一月打一次除草劑;三天清運一次垃圾，並及時填埋;保持排水溝暢通;監督畜禽放養，實行圈養;
6、做到一視同仁，不得徇私顧面;
7、保管好保潔工具，由於乙方在日常保潔工作中不慎給甲方設施、材料及物品造成損失，乙方應承擔賠償責任;
8、工作時間必須在崗，不得私自換人清理。如遇特殊情況必須向村衛生監督員請假;對缺勤不請假者一律扣發當天工資。一個月出現三次以上者，甲方予以解除，對私自換人發生的責任事故由乙方承擔;
9、如遇特殊情況，乙方必須服從甲方安排;
10、乙方員工在工作期間發生工傷事故全部由乙方承擔。
三、爭議解決辦法
如甲乙雙方在履行過程中或履行完畢之後，雙方發生爭執，雙方可以按以下方式對爭議進行解決。
1、通過雙方友好協商;
2、通過鄉人民政府解決;
四、本責任書一式兩份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：
乙方：
年 月 日