高等學校學生及家庭情況調查表
填表日期： 年 月 日
| 姓 名 | 院 系 | 學 號 | ||||
| 身份證號碼 | 本人聯繫方式 | |||||
| 家庭詳細住址 | 城鎮 □ 農村 □ | |||||
| 郵政編碼 | 家庭聯繫電話 | |||||
| 家庭所在縣是否屬於國家貧困縣 | 是 □ 否 □ | 低保户 | 是 □ 否 □ | |||
| 低收入 | 是 □ 否 □ | |||||
| 家庭月人均收入/總人口數 | 主要經濟來源 | |||||
| 家中是否欠債 | 是 □ 否 □ 具體説明: | 特殊情況 | 孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □ | |||
| 父親是否有疾病 | 是 □ 否 □ 具體説明： | 母親是否有疾病 | 是 □ 否 □ 具體説明： | |||
| 家庭成員 | 年齡 | 與本人關係 | 職業 | 工作單位 | 月收入 | 聯繫電話 |
| 造成家庭經濟困難的主要原因 | ||||||
| 相關部門意見 | 經辦人簽字： 聯繫電話： 村委會（蓋章） 社區居民委員會（蓋章） | 經辦人簽字： 聯繫電話： 鄉鎮政府民政科（蓋章） 街道辦事處民政科（蓋章） | 經辦人簽字： 聯繫電話： 詳細地址及郵編： 區（縣、市）民政局（蓋章） | |||
注：1.如果家庭為低保户、低收入、父(母)殘疾或有重大疾病等特殊情況必需提供相關證明。2.此表必須用黑色簽字筆填寫，如有塗改需在塗改處加蓋公章。3.此表用於學生申請“家庭經濟困難認定”和申請“國家助學貸款”使用(如即貸又認定學生，請開具兩份證明)