動過緩的術前評估與圍術期心率支援
潘道波 馬明祥
湖南省常德市第1人民醫院
隨著經濟社會的發展與醫學進步,手術範疇不斷擴大 ,術前心血管系統合併症與
日俱增,尤其是合併心臟傳導與起搏功能障礙和1些不明原因的心動過緩則給手術麻
醉帶來1定的風險,所以,我們必須充分術前評估,採取有效的圍術期心率支援,以確保
該類患者的手術麻醉安全.
1, 術前心動過緩的評估.
(1) 術前心動過緩的原因:包括竇房結起搏障礙;房室結,束傳導功能異常和內
髒神經張力的影響3個方面.
1. 竇房結功能障礙:病竇綜合症……伴有竇房結退行性變性及纖維化的.不正常
性心動過緩.另有表現為心動過緩與房撲或室上性,竇性心動過速交替出現;臨床上
的心動過緩-過速綜合症.常見於風溼性心臟病,病毒性心肌炎,冠心病,先天性竇
房結病變以及心臟手術損傷竇房結或竇房結動脈等.
2. 房室結,束傳導功能障礙:包括Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度房室傳導阻滯,右束支傳導阻
滯,左束支傳導阻滯,左前分支傳導阻滯,左後分支傳導阻滯,間歇性束支傳導阻滯,
3束支傳導阻滯(最常見的完全性右束支傳導阻滯合併其他分支的傳導阻滯).
3. 內臟神經張力的影響,主要見於迷走神經張力過高,如顱高壓,阻塞性炎症,
黏液性水腫.
4. 不明原因的心動過緩:洋地黃,β-受體阻滯劑等藥物引起(我們未了解到病
史與用藥史),極度緊張所致的心動過緩(大量血管緊張素,血栓烷以及血管內皮素致
冠脈痙攣缺血,竇房結起搏功能障礙).
(2) 術前評估.
術前評估應該綜合其病人存在心血管危險因素,擬行手術應激反應的大小和病人
的體能狀態3方面而評估.
1,凡有器質性的心動過緩視為嚴重心律失常屬心血管高危因素[1].
2,手術應激反應大小分為高,中,低3種狀態[1]
高危手術包括:⑴急診大手術,特別是老年人;⑵主動脈或大血管手術;⑶周圍
血管手術;⑷預計長時間的外科操作,伴有大量體液和(或)血液的丟失.
中危手術包括:⑴頸動脈內膜剝脫術;⑵頭,頸手術;⑶胸,腹腔內臟手術;⑷
前列腺手術;⑸矯形手術.
低危手術包括:⑴內鏡手術;⑵體表手術(乳腺手術);⑶白內障手術等.
3,病人體能狀況:有許多的評估方法與標準,目前推崇的方法—通過對病人日
常活動能力的瞭解,從而估計病人最大的活動能力.即用代謝當量水平(METs)表
示.1METs是休息時氧消耗,如40歲男性,體重60kg,1分鐘氧耗約相當3.5ml/kg.
依此為基礎單位,對不同的體力活動可計算出不同的METs,良好的體能狀態,體能
中華麻醉線上 2007年9月
活動1般可大於7METs.中等體能狀態為4—7METs若METs小於4則提示病人體能
狀態差[2].
表1:不同體力活動時能量需要(METs)
1METs 生活能否自理 7METs 上樓或登山
吃,穿,洗漱 平地行走6.4km/h行走
戶內活動行走 短距離跑
日常家務勞動 重家務勞動,擦地板,搬傢俱
4METs 平地行走1~2街區 10METs 參加中等強度體育活動
平地行走3.2~4.8km/h 跳舞,高爾夫,保齡球,雙打網球,投擲籃球,足球
輕體力活動,清潔工作 參加劇烈體育活動,如游泳,單打網球,足球,籃球,
滑雪
2,圍術期的心率支援.
應該針對具體原因採取有效的心率支援措施.
(1)藥物的支援.
對於因內臟神經張力(主要是迷走神經張力過高)引起的心動過緩可用M受體
拮抗劑—阿托品.阿托品與Ach競爭毒蕈鹼受體而產生競爭性抑制,使心率增快.對
阿托品反應較弱時,應該選擇其具有β—受體興奮作用的異丙腎上腺素,β—腎上腺
素能神經興奮可引起心率增快,其機制至少部分是由於第2信使cAMP生成增加,從
而使自主頻率增加.此外β—腎上腺素能神經興奮下竇房結起搏細胞內向電流If亦
加大,該電流亦見於普肯野纖維.
1些不明原因心動過緩,在排除藥物影響後,有1種罕見現象為情緒極度緊張時
的心動過緩,它可能是因為極度緊張狀引起大量的血管緊張素和內皮素分泌與釋放導
致冠脈收縮致竇房結缺血,抑制竇房結起搏功能,處理可選用芬必得(腺苷酸環化酶
抑制劑),同時加用鎮靜劑以消除過度的緊張情緒.
(2)臨時起搏器的支援.
無論何種原因引起完全性房室傳導阻滯伴有心動過緩,嚴重竇性心動過緩,充血
性心力衰竭,心律失常之藥物治療,而此類藥物又會抑制心臟基本節律,當停搏期
>3.0sec或基本節律 藥物心率支援:Ⅲ度房室傳導阻滯不宜用阿托品,對那些導致的心動過緩藥物
必須熟悉其的藥代動力學特點.
2>對於安置臨時心臟起搏器的病人,在圍術期中應注意:
1.搬動病人要小心,防止電極脫開或刺破右心室[5].
2.琥珀膽鹼,高鉀血癥,代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值,從而減弱起搏效
果;另1方面,缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值,從而誘發心室顫動 .
3.手術中應儘量不用電灼,以免干擾起搏器 .
4.如必須使用電灼,應注意:
1) 使用非同步心臟起搏VOO或VVI;
2) 接地板儘量遠離發生器;
3) 縮短每次使用電刀時間;
4) 儘可能降低電刀的電流強度;
5) 發生器不能位於作用電極和電刀接地板之間;
6) 心臟和胸腔手術使用電刀危險性較大,而遠離心臟部位使用電刀危險性較
小;
7) 備好異丙腎上腺素,以防起搏器失效.
