勞動仲裁申請書是勞動爭議一方或雙方當事人向勞動仲裁機關，就勞動爭議事項提出仲裁請求的法律文書，也是勞動仲裁機關立案的依據和憑證。勞動爭議當事人認為自己的權利受到侵害，需要向仲裁機關提出申訴，要求勞動仲裁機關予以維護時，就應提供勞動仲裁申請書。下面是本站小編為大家提供的勞動爭議仲裁申請書，希望能幫助到大家。
勞動爭議仲裁申請書
申訴人：
姓 名： 性 別： 年 齡：
被訴人：
法定代表人： 地址：
請求事項：
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事實和理由：(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：
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此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份
勞動仲裁申請書
申請人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，漢族，住廣東省_____
委託代理人：
住址：
被申請人：廣州 _____有限公司
被申請人 :廣州_____有限公司
地址：白雲區_____
法定代表人： 電話：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資 81400 元，一次性傷殘補助金 17600 元，一次性傷 殘就業補助金 17600 元，一次性工傷醫療補助金 4400 元，護理費 10000 元; 住院伙食費 2400 元;返還押金 5000 元，合計人民幣 1384000 元。
2、被申請人承擔仲裁費。
事實和理由：
2003 年 5 月 9 日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員 的工作，工資加提成約 2200 元/月。2004 年 5 月 10 日 19 時左右申請人駕駛粵 A55246 號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙琅鎮方向行駛時發生交 通事故。廣州市勞動和社會保障局於 2005 年 4 月 6 日認定為工傷，2007 年 4 月 3 日廣東省勞動能力鑑定委員會評定為九級傷殘 九級傷殘。
第一次醫療終結時間至 2005 年 2 月 10 日止，第二次醫療期從 2006 年 4 月 4 日 起至 2006 年 5 月 4 日止，所有的'醫療費都是由被申請人支付了，但從 2004 年 5 月直至現在 2007 年 5 月 30 日沒有給申請人支付工資， 每次找被申請人要求支付 工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支，現要求被申請 人支付申請人工資 81400 元(2004 年 5 月至 2007 年 5 月 30 日)。由於被申請 人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇： 1、一次性傷殘補助金 17600 元(2200 元/月×8 個月);2、一次性傷殘就業補 助金 17600 元 (2200 元/月×8 個月) 3、 ; 一次性工傷醫療補助金 4400 元 (2200 元/月×2 個月);申請人住院、治療 10 個月都是由申請人老婆進行護理，應該 支付護理費 10000 元(1000 元/月×10 個月);申請人住院共計 80 天應該支付 住院伙食費 2400 元(80 天×30 元/天)，被申請人還應該返還押金 5000 元;合 計人民幣 1384000 元。
現具申請，請求你委依法仲裁
此致
白雲區勞動爭議仲裁委員會
申請人： 2014年 9月 30 日