委託人：________________________
受委託人：______________________
現委託上述受委託人在我與_________________的行政訴訟案件中作為我的代理，參加訴訟。
代理人_____________的代理許可權為：___________________________
委託人：
年 月 日
【相關資料：行政訴訟代理許可權有哪些】
根據《最高法院解釋》第25條的.規定：“當事人委託訴訟代理人，應當向人民法院提交由委託人簽名或蓋章的授權委託書。委託書應當註明委託事項和具體許可權。公民在特殊情況下無法書面委託的，也可以口頭委託。口頭委託的，人民法院應當核實並記錄在卷;被訴機關或者其他有義務協助的機關拒絕人民法院向限制人身自由的公民核實的，視為委託成立。當事人解除或者變更委託的，應當書面報告人民法院，由人民法院通知其他當事人。”
(1)只能以被代理人的名義，為維護當事人的合法權益進行訴訟活動
(2)只能在代理許可權範圍內實施訴訟活動，法律後果由被代理人承擔
(3)只能代理一方當事人，而不能在同一訴訟中代理雙方當事人
(4)必須具備訴訟行為能力