委託人：_______________
受委託人：_____________
現委託上述受委託人在我與_____________的行政訴訟案件中作為我的代理，參加訴訟。代理人_____________的'代理許可權為：……
委託人：____________
_____年_____月_____日
【行政訴訟授權委託書】
委託人(單位)： 法定代表人(負責人)： 職務： 住址： 電話： 受委託人姓名： 性別： 年齡： 住址： 電話：
身份證號碼： 現委託 在我(單位) 一案中，作為我(單位)的特別授權委託代理人，委託許可權如下：
1、代表委託人(單位)接受行政機關的調查詢問;
2、代委託人(單位)進行陳述、申辯或代為承認相關事實;
3、代簽收相關法律檔案。
受託人在上述許可權範圍內所簽署的所有法律文書，我(單位)均予以承認。
委託期限： 年 月 日至 年 月 日。
受委託人(簽章)： 委託人(簽章)：
年 月 日 年 月 日
注：若有塗改，須加蓋委託人印章。