被贍養人姓名
父親： 母親：
贍養人姓名
長子： 次子： 三子： 四子：
女兒：
為維護被贍養人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、愛老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障被贍養人的晚年生活，根據《老年人權益保障法》、《婚姻法》、《繼承法》等有關法律規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議。
被贍養人於 年結婚，婚後生有四子一女(贍養人)，現已長大成人。因被贍養人年事已高，無經濟來源，體弱多病，需要各位贍養人的贍養。各贍養人具備贍養的能力。經過被贍養人、各贍養人的充分協商，各方在平等、自願的基礎上達成如下協議：
第一條 贍養的基本原則
1、贍養人不分男女都有贍養被贍養人的義務，各贍養人應積極履行對被贍養人經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務，照顧被贍養人的特殊需要，使被贍養人能夠在身體、心理和智力方面儘可能得到妥善的照顧，幸福的生活。
2、被贍養人在政治、經濟、文化、社會和家庭生活等方面的合法權益受法律保護，各贍養人及其家庭成員不得侵犯。贍養人應尊重被贍養人的生活習慣、宗教信仰、隱私，禁止侮辱、誣陷、毆打、虐待和遺棄被贍養人。
3、被贍養人在力所能及的情況下可以給予贍養人一定的幫助，如照顧孫子女、簡單家務等，但贍養人不得要求被贍養人承擔不願意或力不能及的勞動。
4、贍養人應為被贍養人提供適合其需要和健康狀況的居住環境，提供必要的健康保健，使被贍養人能夠自由選擇生活方式，並在其熟悉的環境中度過他們所希望的獨立生活。
5、贍養人的配偶應當協助贍養人履行贍養義務，贍養人家庭成員應尊重、照顧被贍養人。被贍養人所需的各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。
6、贍養人不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。
7、被贍養人的財產依法由被贍養人自主支配，贍養人及其配偶、子女不得向被贍養人強行索取。
8、贍養人中經濟條件較好的，可以對被贍養人適當多增加贍養費，經濟條件較差的，在徵得被贍養人和其他贍養人同意的情況下可以適當減少贍養費。
9、贍養人的配偶、子女應當繼承和發揚中華民族尊老、愛老的傳統美德，積極支援贍養人履行贍養義務，並經常問候、看望、照顧被贍養人。
第二條：贍養人對被贍養人經濟上供養的內容及義務
1、贍養人應保證被贍養人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品(被贍養人同意不購買的除外)，所需費用由贍養人共同承擔。贍養人保證被贍養人的衣服、被褥乾淨、整潔，被贍養人單獨居住的由當期贍養人負責，被贍養人同贍養人共同居住的由同住贍養人負責。
當期贍養人是指贍養人按照本協議輪流贍養、護理、照顧被贍養人，當輪到具體的贍養人時，該贍養人即為當期贍養人。
2、贍養人應妥善安排好被贍養人的膳食結構，保證被贍養人吃飽、吃好，每週保證有肉、魚、蛋、新鮮蔬菜和水果等。食品的購買、烹飪和餐具的清洗，被贍養人單獨居住的，由當期贍養人負責;被贍養人同贍養人共同居住的，由同住贍養人負責。被贍養人對膳食有特殊要求的，應儘量滿足被贍養人的要求。被贍養人單獨居住自己負責購買、烹飪的，所需費用由贍養人共同承擔，在徵得被贍養人同意的情況下，贍養人可以提供糧食、蔬菜以及柴、米、油、鹽等實物。
3、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品。贍養人應當妥善安排被贍養人的住房，不得強迫被贍養人遷居條件低劣的房屋。被贍養人單獨居住的，如房屋損毀，贍養人應負責及時維修，確保被贍養人的住所不破、不漏，衛生整潔，費用由贍養人共同承擔。
4、贍養人應保證被贍養人為滿足日常需要自由出行的權利，所需交通費用由贍養人共同分擔。如被贍養人不能自行出行，贍養人應安排時間負責被贍養人出行，所需交通費由當期贍養人承擔。被贍養人需要添置輪椅的，贍養人應及時購買，所需費用由贍養人共同承擔，當期贍養人應經常陪同被贍養人到戶外活動。
5、被贍養人單獨居住時所需的水、電、煤氣、電話、有線電視、零用錢等日常必須費用由各贍養人承擔。被贍養人生活用品、個人用品的更換、維修費用由各贍養人共同承擔。
第三條 贍養人對被贍養人生活上照料的內容及義務
1、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，並負責生活照料與護理。被贍養人日常檢查、就診、買藥由當期贍養人或同住贍養人負責，就近購買。被贍養人大病需住院治療的，應就近治療。
2、被贍養人住院期間由各贍養人輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，由當期贍養人聘請專人護理。
3、被贍養人生活不能自理時，贍養人自行護理的，每個月輪換一次，由當期贍養人護理。個別贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意願，請人代為照料，並及時支付所需費用。贍養人之間可以協商由其中一個贍養人護理，其他贍養人應支付相應的補助，補助的數額由贍養人共同協商。
4、全體贍養人沒有時間或條件親自護理的，可以聘請專業人員護理，護理人員工資、餐飲費用由全體贍養人共同分擔。贍養人也可以在徵得被贍養人同意的情況下，將被贍養人送到社會興辦的託老所養老，所需費用由贍養人共同承擔。
第四條 贍養人對被贍養人精神上慰藉的內容及義務
1、贍養人在做好物質贍養(衣、食、住、行、醫等)的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證被贍養人生活充實、精神愉快。
2、贍養人與被贍養人不在一起居住的，應當經常問候、看望，並對被贍養人的生活給予妥善安排。當期贍養人或其家庭成員應每天探望一次，本地贍養人應每個月探望被贍養人一次，外地(省內)贍養人每個月探望被贍養人一次、外地(省外)贍養人每個月探望被贍養人一次。
3、被贍養人有權利參加老年學校、老年秧歌隊、法律知識、保健知識培訓班，有權參加有關組織的秧歌、體操、卡拉OK演唱、文體活動等比賽，贍養人及其配偶、子女不得干涉。
4、被贍養人體弱多病行走不便的，贍養人要及時給予醫治、照顧和精心看護，在精神上關心被贍養人，不得用粗暴蠻橫的語言對待被贍養人，要使被贍養人在精神上感到溫暖。
5、贍養人每年要為被贍養人慶祝生日或結婚紀念日，贍養人的家庭成員在不影響工作的情況下儘量參加。宴會費用由全體贍養人共同承擔。慶祝期間贍養人儘可能創造輕鬆、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養人或其他贍養人的話題。
第五條 贍養人對被贍養人其他事務的義務
1、贍養人有義務根據被贍養人的意願代耕、代種、收割被贍養人的責任田、承包田、自留地，收益歸被贍養人所有。被贍養人可以對提供勞務的贍養人給予適當補助。
2、贍養人有義務按照被贍養人的要求領取低保金以及其他物品，代為繳納各種費用，接送物品、郵件。
3、贍養人有義務按照被贍養人的要求管理其他事務，其他贍養人不得干涉。
4、被贍養人蔘加親朋好友的婚、喪、嫁、娶等需要隨禮的，當期贍養人應負責安排接送，贍養人不得干涉。
第六條 贍養的方式、週期
1、被贍養人單獨居住的，贍養人應主動上門贍養，各贍養人每個月輪換一次。
2、被贍養人同贍養人同住的，各贍養人按照長幼順序每個月輪換一次，下一順序的贍養人負責上門接回被贍養人。
3、贍養人聘請專人護理或委託託老所養老的，應事先仔細考察護理人員或託老所的實際情況，事後經常探望，不得事後對被贍養人置之不理。
第七條 贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時間
1、被贍養人單獨居住的，贍養人每月給付被贍養人贍養費 元。被贍養人同贍養人共同居住的，其他贍養人每月支付被贍養人零用錢 元。
2、被贍養人居住在託老所的，贍養人按照託老所的要求，及時、足額繳納自己應當分擔的費用，贍養人每月支付被贍養人零用錢 元。
3、贍養人可以被贍養人的名義建立養老專用賬戶，各贍養人通過轉賬方式將贍養費或共同分擔的費用轉入專用賬戶。設立專用帳戶、採取轉賬方式有困難的，或被贍養人要求現金方式支付的，贍養人應以現金支付。贍養人應填好相應憑證，贍養人應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。
4、本協議第二條、第三條、第四條、第五條、第七條第1、2項、第十三條中所涉及的贍養費或共同承擔的費用，由贍養人承擔。被贍養人有醫療保險的，從醫療保險或醫療保險卡中支取，醫療保險不能報銷的或被贍養人無力支付的醫療、護理等費用，由贍養人共同承擔。被贍養人同意從存款或其他財產中支取的，在保留喪葬費用的前提下，贍養人可以從中支取，不足部分，贍養人共同承擔。
5、贍養協議的內容，根據實際情況和當地經濟社會發展狀況進行調整;贍養人單獨居住的，贍養費標準按照當地物價上漲幅度每二年浮動一次，並不低於當期贍養人家庭成員生活標準或當地最低生活標準(以兩者高者為標準)。
第八條：被贍養人財產情況及其保護
1、被贍養人現有房產 處。
2、被贍養人現有儲蓄 元。
3、被贍養人每月低保金 元。
4、被贍養人其他財產。
5、被贍養人其他收入。
被贍養人不願公佈財產情況的，贍養人不得強行要求被贍養人公佈，更不得對被贍養人的財產進行搜查。被贍養人的財產依法由被贍養人自主支配，有權自行決定使用。贍養人及其配偶、子女不得向被贍養人強行索取，更不得侵佔、挪用。
第九條 被贍養人預定監護人及其權利義務 1、被贍養人委託 作為本人喪失判斷能力之後的監護人。
2、監護人在監護期間享有以下權利和義務：代理被贍養人蔘加民事活動和民事訴訟活動;保護被贍養人的人身、財產及其他合法權益，除為了被贍養人的利益外，不得處理被贍養人的財產;監護人依法履行監護的權利，受法律保護;監護人不履行監護職責或者侵害被贍養人的合法權益，應當承擔責任，給被贍養人造成財產損失的，應當賠償損失，其他贍養人可以向人民法院申請，撤消監護人的資格。
3、在被贍養人無行為能力時，如監護人也喪失行為能力的.，由其他贍養人共同推選另一位贍養人擔任被贍養人的監護人。
第十條 其他贍養人對監護人的權利、義務
1、執行監護人依法作出的決定。
2、監護人失職或者濫用監護權時，及時予以警告。
3、監護人侵害被贍養人合法權益時，代表被贍養人的利益進行制止，並代理被贍養人向人民法院起訴。
4、監護人喪失行為能力時，選任新的監護人。
第十一條 家庭會議
1、家庭會議分為定期會議和臨時會議。定期會議應當每年召開一次，具體時間由贍養人共同商定，暫定為每年的月日。家庭會議由全體贍養人組成，過半數出席方能舉行。家庭會議主持人擬定會議內容，由全體贍養人表決。家庭會議的表決，實行贍養人一人一票，按照少數服從多數的原則。佔贍養人二分之一(含二分之一)以上或被贍養人提議召開臨時會議的，應當召開臨時會議。
2、家庭會議由 擔任主持人，負責召集、主持家庭會議;主持人不能召集、主持家庭會議時，由半數以上贍養人共同推舉一名贍養人召集、主持。召開家庭會議，主持人應當於家庭會議召開十五日前通知全體贍養人。家庭會議應當對所議事項的決定作成會議記錄，出席家庭會議的贍養人應當在會議記錄上簽名。
3、家庭會議記錄由贍養人或家庭成員記錄，記錄有困難的，可由親朋好友或有關單位人員記錄。主持人負責保管家庭會議記錄，事後應根據贍養人的人數影印，然後交給各贍養人。
4、由家庭會議表決的事項：決定增加贍養費;選舉和更換監護人;提請修改贍養協議;起訴不履行贍養協議的贍養人;為被贍養人購買數額在 元以上的生活用品、個人用品;被贍養人住院治療、生活不能自理需要護理、病危、死亡需要籌集費用;依法處理被贍養人財產;變更贍養方式;變更給付贍養費時間;被贍養人財產的使用;贍養人、監護人侵害被贍養人財產的;其他重要事項。
5、贍養人以書面形式一致表示同意的，可以不召開家庭會議，直接作出決定，並由全體贍養人在決定檔案上簽名。
6、贍養人的配偶、子女以及其他親屬、有關單位人員可以參加家庭會議，提出建設性意見，但對贍養事宜沒有表決權。
7、贍養人及其配偶、子女在家庭會議上的發言，一般每次發言不超過十分鐘。經家庭會議主持人同意的，可以延長髮言時間。發言按照長幼順序進行，一個人說完之後，另一個人再說;不得搶話、壓制別人說話，不得使用侮辱、威脅性的語言，更不得使用暴力。
8、贍養人除因病或者其他特殊原因請假的以外，應當出席家庭會議。家庭會議召開過程中，任何贍養人不得中途退出。家庭會議作出的決定對缺席的贍養人或中途退出的贍養人有約束力，缺席的或中途退出的贍養人應當執行。
9、表決由全體贍養人過半數通過，半數或未過半數的由被贍養人決定。表決結果當場宣佈。通過的表決結果不得損害被贍養人的合法權益，合法的表決結果贍養人應共同執行。
10、家庭會議表決後，需要簽訂補充協議的，各方可以簽訂補充協議。
第十二條 被贍養人財產的使用
1、贍養人在下列情況可以使用被贍養人的財產：為被贍養人購買數額在 元以上的生活用品、個人用品;被贍養人住院治療;被贍養人病危;被贍養人死亡;被贍養人生活不能自理;被贍養人需要聘請專業人員護理;被贍養人決定使用自己的財產;其他重要事項。
2、贍養人在使用上述財產時，應徵得被贍養人的同意，但被贍養人因病不能意思表示或不能正確意思表示的，經家庭會議決定可以不徵得被贍養人的同意。贍養人使用財產時，應遵循為了被贍養人的利益，合理使用被贍養人的財產，不得鋪張浪費，不得侵佔、挪用。
3、經辦事務的贍養人對使用被贍養人財產數額做好記錄，開具發票或收據，交被贍養人簽收，在家庭會議上彙報，由家庭會議進行確認。其他贍養人可以查閱、質詢花費情況，經辦事務的贍養人應予以說明。
4、對私自動用被贍養人財產的，被贍養人或贍養人推選的代表可以要求返還，拒不返還的，可以通過訴訟方式解決。
第十三條 屬於全體贍養人共同分攤的費用
1、被贍養人的衣、食、住、行、醫療等費用。
2、被贍養人單獨生活發生的水、電、煤氣、通訊、維修費等生活費用。
3、被贍養人生日或紀念日宴會費用。
5、喪葬費用等被贍養人花費的其他需要共同分攤的費用。
第十四條 被贍養人的喪葬費用分擔和遺產繼承
1、被贍養人去世後，贍養人應按照國家的有關規定辦理喪事，喪葬費用從被贍養人的遺產中支取，不足部分由贍養人共同承擔。
2、被贍養人去世後，被贍養人的遺產有遺囑的按遺囑執行。沒有遺囑的按照《繼承法》的規定繼承。被贍養人的個人物品、金銀首飾等遺產可以由贍養人通過競價的方式獲得，所得款項按照《繼承法》的規定繼承。
第十五條 協議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協議應取得被贍養人、贍養人全部同意後方可變更、修改。
2、因履行本協議出現糾紛的，贍養人各方應友好協商;協商不成的，可以請求當地社群、街道、居民委員會、村民委員會等調解組織調解;調解不成的，由被贍養人、贍養人向被贍養人居住地人民法院起訴。
3、贍養人在協商、調解的過程中，各贍養人應本著實事求是、求同存異、最有利於維護被贍養人利益的原則進行協商，妥善處理好爭議事宜。
第十六條 違約責任
1、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關係變化或其它理由，拒絕履行贍養義務。
2、贍養人不履行贍養義務，被贍養人有要求贍養人給付贍養費的權利。
3、贍養人不履行給付贍養費、共同分擔費用的，除了支付贍養費、共同分擔的費用外，還應按照應當繳納的贍養費、共同分擔的費用數額的每日1%支付違約金。因贍養人不履行本協議而產生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的贍養人承擔。
4、贍養人不盡贍養義務的，在繼承遺產時少分或不分。
5、部分贍養人不履行本協議義務，其他贍養人按照長幼順序由不盡贍養義務贍養人的下一順序贍養人繼續履行贍養協議約定的義務，任何贍養人不得以此作為自己不履行義務的理由。
第十七條 贍養人可以不履行贍養義務的情形
1、贍養人無行為能力。 2、贍養人部分喪失行為能力，且沒有經濟收入。
3、贍養人無經濟收入，不能獨立生活。
4、被贍養人對贍養人或其家庭成員有嚴重犯罪行為。
第十八條 附則
1、贍養人對本協議的內容完全理解和認同，並同意替代此前所有協議，不論是口頭的還是書面的。在列印或填寫過程中，未經其他贍養人、被贍養人書面同意，任何贍養人不得隨意更改本協議中的任何條款。本協議經各方簽字後生效，任何更改均需各方協商一致並以書面形式確認。
2、本協議生效後，贍養人必須切實遵守，贍養關係不存在時自然終止。本協議未盡事宜，由各方簽署補充協議進行約定。補充協議與本協議具有同等法律效力。未達成補充協議的參照《老年人權益保障法》執行。
3、各方變更通訊地址或其它聯絡方式，應自變更之日起十日內，將變更後的地址、聯絡方式通知所有贍養人、被贍養人，否則變更方應對此造成的一切後果承擔責任。
4、本協議的理解與解釋應依據協議目的和文字原意進行，本協議的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本協議的解釋。
5、已盡贍養義務的贍養人可以向未盡贍養義務的人追償其應分擔的贍養費和其他應當共同分擔的費用。贍養人不履行本協議約定義務的，願意接受依法強制執行。
6、本協議可經律師見證或公證，未見證或公證的，不影響本協議的法律效力。本協議贍養人共同委託村民委會監督執行。
7、本協議共7頁，一式 份，具有同等法律效力。贍養人、被贍養人、協議履行監督人、村民委會各執一份。
被贍養人
父親： 母親：
贍養人協助贍養人
長子： 配偶：
次子： 配偶：
三子： 配偶：
四子： 配偶：合同範本
女兒： 配偶：
見證人
孫子： 孫女：
孫子： 孫女：
協議履行監督人：
被贍養人監護人：
見證律師：
協議簽訂時間：
協議簽訂地點：xx縣xx鎮xx村
xx年x月x日