本人和我所在團隊所有成員自願參加xxx大學xxxx年學生暑期社會實踐活動，並保證本人身體和心理狀況適合參加本次社會實踐，對本次社會實踐的目的、性質、實踐地的情況以及可能的風險有清楚的.瞭解，詳細閱讀並全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》(xxxx年9月1日生效)。在我團隊社會實踐期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規和學校紀律，嚴格執行學校關於暑期社會實踐的各項規定。如出現下列情況，依據本責任書和有關規定處理：
1.本人財物的遺失、被盜、毀壞等經濟損失由本人承擔;
2.由於本人過錯、不可抗力、意外事件導致的自身人身傷害依據《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條處理;
3.本人實施的違法行為或違反實踐當地各項規定以及民族習慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔;
4.由於本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經濟損失由本人承擔。
本人已經詳細閱讀並認可本責任書，對整體內容和各項規定均無異議。
團隊名稱：
本人簽字：(所有隊員必須簽字方可)