校外實習學生姓名：
學生班級： 系 級 班
實習時間：從 年 月 日到 年 月 日
實習單位： 地址：
聯絡電話： 電子郵箱：
為確保學生實習中的人身、財產安全，創造良好的實習氛圍，圓滿完成實習任務。根據學院校外實習的工作要求，採取層層落實責任制，特與實習學生簽訂本責任書。
1.此次安全責任的主體是學生本人。學生在外出實習實訓，必需告知家長實習單位情況，並徵得家長同意。
2.學生在外出實習實訓過程中，要聽從實習單位領導、老師的指揮，服從管理。
3.外出實習期間學生要嚴格遵守實習單位的各項規章制度，增加安全防範意識，提高自我保護能力。
4.保守單位或當事人的祕密，不在公開場合談論實習中的人與事，不做有損大學生形象的`事。
5.外出實習過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁帶火種上山，嚴禁酗酒。
6.外出實習期間，注意交通安全，遵守交通規則，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛。
7.實習期間，未經批准，不得擅自離開實踐單位從事任何與實踐無關的活動。如確因需要離開時，須經實習單位負責人批准，並及時告知去向。
8.參加實習實訓的學生，要定期向校內指導教師彙報實習情況，發生特殊問題應隨時報告，不得拖延。
9.實習期滿後，學生應按期返校，如有特殊情況不能按時返校，必須經系(部)主任及指導老師同意，否則按未完成實習任務處理。
10.本協議書一式兩份，學生所在系及學生本人各持一份。
以上條款學生應全面遵照執行，學生校內指導教師負責落實，系領導負責檢查。學生違反上述規定，所造成的後果和損失(包括人身傷害事故)，由學生本人負責。此安全責任書自簽定之日起生效，至實習結束之日止。
學生簽名： 年 月 日