甲方：(受害人)，身份證號碼：住址：
乙方：(侵權人)，身份證號碼：住址：
丙方：(擔保人)，身份證號碼：住址：
甲乙雙方就年月日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協議：
一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計人民幣整，其中元簽訂本協議時支付，其餘元協議簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的情況下，該元賠償可延期一個月給付。
二、乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的違約金。
三、丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。
四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的`情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。
五、本協議各方一致同意，履行本協議的相關通知以電話、簡訊的方式進行，簡訊發出至其本人在本協議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。
六、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
(以下無正文)
甲方(簽名)：乙方(簽名)：
電話：電話：
年月日年月日
丙方(簽名)：
電話：
年月日