民事賠償協議書參考格式
協議雙方：
甲方：_________ 年__ 月__ 日出生
身份證編號：_________________________
乙方： __________ 年__ 月 __日出生
身份證編號：________________________
乙方系×××的妻兒。××× (系甲方僱工)於 年 月 日在為甲方(系×××生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善後賠償事宜，
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因×××家屬來滬料理×××後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的`支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於 年 月 日存於 在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
協議人：
甲方：_______ 乙方：_______
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：__________________