1、建立健全醫院感染管理組織（醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染管理小組），認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫院感染管理辦法》及《消毒技術規範》等有關規定，並認真履行各項職責，制定與完善醫院感染突發事件的應急程式與措施。
2、醫院要根據有關規定製定醫院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理等工作程式。
3、醫院要制定和實施醫院感染管理與監督方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，並將醫院感染管理納入醫院醫療質量管理與考核的重要內容 。
4、醫院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術室、重症監護室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。
5、醫院感染管理部門協同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。
6、應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構廢物管理辦法》、《醫療廢物的分類》的規定對醫療廢物進行有效管理，並有醫療廢物流失、洩露、擴散和意外事故的應急方案。
7、醫院建立全員醫院感染控制培訓教育制度，定期對醫院在職職工和新職工進行預防醫院感染的宣傳教育與培訓。
二、醫院感染管理委員會會議制度
1、醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的資訊，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。
2、醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。
3、醫院感染管理委員主要議定的事項：
（1）根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度；
（2）參與醫院消毒藥、械的購入，並對其購入、使用、保管進行監督管理；
（3）對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性意見；
（4）對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；
（5）遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。
4、每次會議均有記錄，儲存3年。
三、醫院感染管理科工作制度
1、在院長及醫院感染管理委員會的領導下，開展醫院感染管理的各項工作。
2、負責擬定醫院感染管理工作計劃，提交醫院感染管理委員會審定後，組織實施；負責擬定科室醫院感染管理工作制度，並督促執行。
3、定期開展現患率及前瞻性調查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監測，發現問題及時分析評估，總結經驗教訓，對工作進行持續改進。
4、每季度對重點部門進行環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監測。紫外線強度照射，照射指示卡監測法，每2個月進行一次監測。
5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。
6、經常深入科室瞭解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時解決。
7、發生醫院感染暴發流行時，及時向院長、業務副院長以及相關衛生行政部門請示報告；並組織人員進行現場取樣和流調，分析原因，迅速採取切實可行的控制措施。
8、對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品嚴把准入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用後的處理進行監督。
9、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監測，並將醫院感染監測資訊反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
10、認真落實醫院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫院感染診斷的培訓，提高感染病例的`鑑別和上報率。
11、做好醫療廢物管理工作，定期對全院各科室醫療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監督、檢查、指導。
12、加強傳染病管理，預防和控制其在醫院內的傳播。
四、醫院感染暴發報告制度【院感相關制度】
1、按國家衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，對本醫院內發生3例同種同源或5例以上臨床症候群相似或懷疑有相同感染源感染的，個臨床醫院感染管理小組必須立即報告院感科。
2、醫院感染管理科接到報告應於2小時內報告主管院長，協調醫務科、護理部、檢驗科等相關部門參與調查及救治工作。
3、經調查證實發生醫院感染暴發時，醫院應於12小時內報告當地衛生行政管理部門及疾控部門。
4、臨床科室必須及時查詢原因，協助調查，對感染病人進行隔離並採取相應消毒措施，切斷感染途徑。
5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。
6、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發計算罹患率，查詢感染源，查詢引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。
7、調查報告及時報主管院長，以便進一步採取措施，降低醫院感染造成的危害。
8、其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查並採取相應措施。
五、醫院感染監測管理制度
1、醫院感染管理科必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染髮病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。
2、醫院感染管理科應採取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行彙總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面彙報和反饋。
3、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量不少於每年應監測人數的10％，漏報率低於20％。
4、對醫院感染病原體分佈及其抗感染藥物的敏感性進行監測，定期向全院反饋。
5、有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。
6、醫院感染現患率調查實查率≧96％，醫院感染現患率≦8％；清潔手術切口感染率≦1.5％。
消毒滅菌效果的監測
醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《消毒技術規範》。
進入人體無菌組織、器官或接觸破損面板、粘膜的醫療用品應達到滅菌，接觸面板、粘膜的醫療用品，應達到高水平消毒，符合《醫院消毒衛生標準》。
1、環境衛生學的監測
環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫務人員手的監測。對手術室、重症監護病房、口腔科、婦科、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學有關時，應及時進行監測。監測方法及衛生標準應符合國家規定。
六、醫院感染病例監測報告制度
1、醫院感染管理科應對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握本院醫院感染髮病特點，為醫院感染控制提供科學依據。
2、醫院感染病例由臨床醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，並且保證感染病例病原微生物檢測率＞50％。科室監控醫生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫院感染登記表以及相關消毒情況。
3、診斷明確的感染病例，應於24小時內認真填報“醫院感染病歷報告卡”報告醫院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病