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醫學碩士開題報告範文-《治療四肢長骨骨折不癒合》
關鍵詞：鋼絲環扎 四肢長骨骨折 濟南論文 開題報告
一、選題依據、目和意義：
骨折不癒合是骨科臨床常見病症，其中以四肢長骨多發，例如脛骨，股骨，肱骨等，針對四肢長骨骨折不癒合二次手術我院多才用植骨術配合LCP重新內固定。自體髂骨作為植骨材料具有較多優點：如取材簡單、組織相容性好、無移植排斥反應、骨誘導作用強等，這些優點使得髂骨成為一種最佳植骨供材，這在臨床上已形成共識。植骨是治療骨折不癒合重要方法,其機制是爬行替代所引起支架作用與供給礦物質作用,爬行替代順利進行條件要求準確復位、充分植骨和堅強固定。為達到充分植骨，及早促進骨折癒合，我們採用髓內外360°植骨方法，外用鋼絲環扎，配合LCP堅強內固定，術後3~12個月內進行隨訪，根據癒合情況和功能恢復情況分析手術臨床療效。選題目地在於探討治療四肢長骨骨折不癒合手術改進方法和療效，為臨床治療提供參考。
本課題以導師多年臨床資料為依據，通過對骨折不癒合手術治療國內外文獻進行系統整理，結合山東中醫藥大學附屬醫院骨科病房對四肢長骨骨折不癒合患者隨訪調查及回顧性分析，根據骨科特殊生物力學特點和導師治療骨折不癒合多年臨床體會，分析治療效果，並對手術中細節問題做初步探討與論述。同時也希望可以通過對導師臨床實踐研究、總結，能為今後臨床工作提供一些幫助和指導。
二、本課題目前國內外研究動態、水平
治療骨折不癒合，可分為手術治療和非手術治療，其中手術治療最重要就是植骨術加更改斷端內固定。骨折不癒合應用自體骨移植治療效果顯著，已經形成共識。 植骨是治療骨不連重要方法,植骨方式臨床多采用髓內外聯合植骨。沿肌間隙進入, 骨膜下小心剝離顯露骨折部位, 取出內固定器械, 清除骨斷端間瘢痕, 咬除硬化骨, 打通髓腔, 修整骨折端, 手法復位, 按照骨缺損情況取骨。髓內植骨以比髓腔稍粗骨棒,貼緊髓腔骨質;髓外上蓋植骨宜用螺絲釘固定植骨塊;骨碎屑充分填充殘餘空隙,這樣才能確實達到植骨目和要求。自體皮- 鬆質骨植骨爬行替代縮短骨折癒合過程,新鮮自體骨具有生物活性,不存在免疫排異,無傳染疾病風險,同時存在骨傳導和骨誘導能力。
內固定物更換得堅持以下原則，原鋼板內固定者,可更換成交鎖髓內針或更長鋼板置於張力側;原交鎖髓內針內固定者,可選用更大號髓內針或鋼板內固定;原先短鋼板內固定者，可改成較長鋼板。所有病例均需植骨。更換內固定物後,，術後石膏外固定者,應及早進行肌肉收縮鍛鍊活動,骨痂生長良好後,去石膏開始關節屈伸功能鍛鍊。但是臨床上醫師應該具體問題具體對待，可以根據骨痂生長情況酌情處理,出院時務必詳細醫囑病人注意事項,配合醫生,直到骨折完全癒合。LCP鋼板內固定適用於四肢長骨骨折不癒合,可用拉力螺釘固定碎骨塊及移植骨塊, 並對斷端行軸向加壓鎖定。手術關鍵是將骨折端瘢痕結締組織全部切除, 骨端硬化骨全部咬除, 露出正常骨質, 鑽通髓腔, 植入骨塊必須牢固嵌入缺損區, 間隙用鬆質骨填滿,。應積極正確指導術後功能鍛鍊, 嚴格定期隨訪及指導。避免過早不正確負重。綜上所述，對於骨折不癒合治療，自體骨移植療效確切，安全穩妥，技術成熟，應用廣泛，值得提倡。
三、課題研究主要內容
1.臨床資料
1.1病例來源
本研究病例均採集于山東中醫藥大學附屬醫院骨科病房
(二)採集時間
2009年5月～2010年12月
(三)病例選擇
1.診斷標準[2]
(1)病史：明確外傷史，骨折後6個月沒有癒合，並且沒有進一步癒合傾向已有3個月。
(2)症狀：患者骨折端成角、旋轉、側移位、短縮畸形或者節段性骨缺損、持重疼痛或不能持重、區域性在應力下疼痛等。
(3)體徵：區域性竇道形成、流膿、假關節形成或伴有區域性軟組織瘢痕、缺損等
(4)輔助檢查：X線表現：骨端硬化，髓腔封閉;骨端萎縮疏鬆，中間存在較大間隙;或骨端硬化，相互成為杵臼假關節等這三種形式中任何一種就可以定為骨折不癒合。
2.納入病例標準：
(1)符合本病診斷標準;
(2)骨折平均癒合時間超過半年以上，有假關節形成;
(3)骨折平均癒合時間超過半年以上，多次複查X線拍片顯示，骨折線
清晰可見，未見內外骨痂或內外骨痂極少;
(4)拍片顯示骨折線增寬，骨折端骨面致密性硬化，骨髓腔封閉，骨質疏鬆，骨痂間無骨小樑形成，或伴有明顯骨缺損;
(5)臨床表現有骨感染、缺損、畸形、肢體不等長、區域性竇道形成、流膿等。
3.排除病例標準：
(1)不符合上述診斷標準者
(2)患者有嚴重內科疾病，不能夠耐受手術者
(3)精神疾病患者
(4)資料不全影響判斷者
2.療效觀察方法
對骨不連癒合評價應包括骨癒合和功能恢復雙重評價：
(1)骨癒合評價標準：本評價結果決定於四項指標:骨癒合、感染、畸形和肢體長度，其中骨癒合標準為X線示骨折線模糊，有連續骨痴通過骨折線，拆除或試行鬆動外固定物後骨折無異常活動，下肢可無痛行走，上肢持物骨折處有穩定感。 評價標準:
優:骨折癒合，無感染，斷端畸形<7°，雙側肢體不等長<2 CM。
良:骨折癒合及其他三標準中兩項。
可:骨折癒合及其他三標準中一項。
差:骨折未癒合或再骨折或雖癒合但不具備其他三標準中任何一個。
(2)功能評價標準
功能評價分上肢與下肢不同，上肢主要考慮其靈活性，而下肢主要功能為負重行走。
將下肢評價指標定為以下五項:①明顯跛行;②踝或膝任何一關節僵硬(完全伸膝或踝完全背伸時，活動範圍較正常或對側喪失15°以上):③軟組織情況不良;④有限制活動或影響睡眠疼痛存在:⑤喪失工作能力或生活不能自理。
優:存在工作能力且無其他四項指標。
良:存在工作能力且具以上四指標中一至二項。
可:存在工作能力並具以上指標中三至四項。
差:喪失工作能力或生活不能自理，不考慮是否具備其他指標。
對上肢功能評價參照“Steuart和Hdlly對上肢功能評價標準”[3]
觀察指標為三項:疼痛、關節活動範圍、日常活動能力。
l:上肢功能評價標準
分數 痛疼 任一關節活動受限 日常活動
優 無<20° 完全不受限
良 用力或疲勞後 20~40° 輕微受限
差 持續性 >40° 嚴重受限
5.課題進度及安排：
2009-05——2010-12 收集病例及隨訪
2010-10——2010-12 資料彙總及資料分析
2011-01——2011-03 撰寫論文、定稿
四、本課題特色、預期取得結果
骨折不癒合應用自體骨移植治療效果顯著已經形成共識，治療過程中經驗總結需要不斷進行，更要求開展回顧性工作及進行系統整理。因此，骨折不癒合臨床資料分析就顯得尤為重要。
本課題通過蒐集整理山東中醫藥大學附屬醫院骨科2009至2010年期間患者臨床資料，對於自體骨移植治療骨折不癒合相關性問題進行臨床研究與總結。應用統計分析評分進行術前、術後及相關方面比較，對自體骨移植治療骨折不癒合臨床療效獲得客觀、真實、準確評價，並進一步指導臨床工作。
五、可行性分析
山東中醫藥大學附屬醫院骨科是山東省中醫管理局評定重點學科、重點科室,在省內知名度較高，病人來源廣泛。導師王明喜主任醫師從事臨床工作30餘年，具有豐富臨床經驗，對治療骨折不癒合做過大量研究、臨床工作，並取得良好效果。本課題蒐集整理山東中醫藥大學附屬醫院骨科近幾年臨床資料，並在導師指導下對這些一手資料進行研究與總結。
四肢長骨骨折不癒合由於併發症較多，治癒比較困難，手術後功能恢復過程漫長，因此在治療過程中，經驗總結是非常必需，也是可行。本課題主要研究山東省中醫院近年應用鋼絲環扎360°植骨配合LCP內固定治療四肢長骨骨折不癒合治療效果分析情況，因此在選題上可行性較強。課題研究也得到學校、附院等各部門、科室大力支援。相信可以圓滿地完成課題。
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