臨床藥學是近30年來國內、外醫院中藥學和醫學相結合的一門新興學科，它將傳統的藥學工作重點從“藥”轉向“藥與人之間的相互作用”。目前，發展臨床藥學是國內外醫院藥學工作的一個普遍趨勢。在已開發國家(以美國為例)，45%的醫院設有臨床藥師職位，而且多是臨床藥學6年制的藥學博士或同等學歷的藥師擔任。我國關於開展臨床藥學工作的建議幾乎是和國外同期提出的但進展比較緩慢，這就影響到了藥學服務質量的快速提高。為此，我們應探究和分析原因，制定出適應我國臨床藥學工作迅速發展的結構方案。
一、臨床藥學在我國進展緩慢的主要原因
開展臨床藥學工作30餘年來，我國的臨床藥學工作在全國各大、中、小城市均有不同程度的開展但整個體制還不夠完善，缺乏有關臨床藥師的編制、待遇、教育培養等一系列配套內容的建設。在工資增長制度方面，我國目前藥學工作人員不同工作崗位之間的差別體現不出，更不能真實體現藥學技術服務含量大的工作的真正價值，不能發揮激勵有才幹的藥師開展挑戰性強的臨床藥學服務的經濟槓桿作用。在職稱制度方面，我國的職稱系列看似完整，但主要與人的待遇、地位掛鉤，體現不了專業能力的高低。藥師職稱梯隊分級過細，各級之間在職能上沒有明顯區別，同樣的崗位可讓一個藥師由主管升為主任藥師，地位、待遇大幅度提高了，但工作難度、貢獻之間的差別不顯著。由於醫院藥學工作具有高技術和強體力2種截然不同的工作型別，對於那些涉及知識面廣、技術含量高的工作，需要受過高等訓練的高素質藥師來承擔，而技術要求不高的大量事務性或體力性工作應由高中文化程度、具有熟練操作技能的技術人員來完成。嚴格劃分各級技術人員的工作職責，發揮各自專長，人盡其才，物盡其用是搞好醫院藥學建設的關鍵。長期以來，醫院藥學一直沒能按技術職責貫徹“能級管理”，藥師與藥劑士的工作也沒有嚴格界限，高、中、初不同職稱的職責也無明顯的劃分。由此，一方面人才嚴重缺乏，另一方面又在浪費人才。另外，在藥師的教育培養制度方面，目前我國的藥學本科教育以化學為主線，缺乏臨床知識的教育，這使得藥師所具備的知識缺乏廣度和深度，更缺乏解決問題的手段和速度，很難適應臨床合理用藥的需要。藥學教育和藥師素質不能滿足社會需求，高素質藥師人才缺乏問題嚴重困擾著藥師臨床業務順利開展。因此，推進藥學教育改革，尋找繼續教育的有效途徑，已迫在眉睫。
二、美國醫院臨床藥師職業階梯(careerladder)方案
2.1職業階梯的定義職業階梯是為一個部門中的人員提供晉升路線而設計的方案。一般來說，藥師晉升的唯一途徑就是走管理人員晉升的行政路線，但醫療機構藥學部門的管理者職位有限，不可能滿足大多數藥學專業技術人員對事業成功的追求藥師們也往往被認為缺乏必要的管理技能。美國醫療機構藥師的職業階梯由一個傳統的行政階梯和一個新式的臨床階梯組成。建立臨床階梯的目的就是為藥師提供與傳統的行政階梯中相似的職位和報酬，從專業技術角度體現藥師在事業上的發展和進步。臨床階梯中的每一個等級都由患者保健和藥物治療方面的知識和技能的明確標準所限定。這樣的階梯給臨床藥師提供了職稱晉升和發展的機會以及獲取新知識技能而得到的回報，而且有助於招募新的藥師人才和保留醫院有才幹的藥師。
2.2美國醫院開展職業階梯方案的背景20世紀年代，美國社會出現藥師緊缺的狀況，這種情況是由於合格藥師的減少以及藥師崗位的增加引起的，而導致合格藥學專業人員減少以及藥師離職的主要原因是由於他們對工作的滿意度較低。工作滿意度反映出員工的需要得到滿足的程度，不僅影響整體的工作績效，也能反映一定職業的現狀和發展前途。從業人員工作滿意度低的職業，往往績效低下，員工“跳槽”頻繁，難以吸留人才，職業前景暗淡。據調查顯示，引起低工作滿意度的主要原因有：無法體現自身價值、缺乏晉升的機會以及獎酬制度的不合理。
2.2.1無法體現自身價值近幾年來，嚴格規範的藥學教育使藥師們的有關藥品和藥物作用方面的知識大幅度增加了，但應用這些知識的機會卻大為減少，在工作實踐當中，藥師們很少有機會充分利用他們曾受到過的嚴格訓練和學到的專業技能，無法發揮出自己的實際水平。醫師們往往按照他們自己的方式開出處方，藥師只要按照醫囑和處方拿藥就行了，藥師們抱怨分配給他們的工作與他們的期望和能力水平不相符。Kawabat等調查顯示，如果藥師不從事行政管理或臨床工作，他們會感到日常工作沒有挑戰性。
2.2.2缺乏晉升機會調查顯示，工作滿意度較低的藥師大多是訓練有素、積極進取的年輕人，他們迫切地想要得到職務的提升，渴望能夠提供更高質量的藥學服務，渴望成為臨床治療小組的重要成員，他們已經厭倦了被當作那些接受了過多訓練卻不被充分利用的專業人員。醫療機構藥學部門卻不能提供足夠的高階職位，無法滿足他們的進取願望，長期下去，這些有為的年輕技術人才必然不安心本職工作轉向其他領域謀求更大發展。通常來說，美國醫院藥師晉升的唯一路徑就是通過管理路線，升職為部門主管和科室行政領導，開始實施管理職能，包括計劃、組織、人員配置、監督和控制。年輕藥師或許對這樣的方式並不感興趣，他們不想放棄自己的專業而且，藥師往往被認為缺乏必要的管理技能。
2.2.3獎酬制度不合理長久以來，藥師們主要按工作年限、資歷提工資，這不能夠真正體現知識型藥學服務的價值，對藥師起不到良好的激勵作用，於是藥師們抱怨他們的工資、福利，開始通過其他的行業來尋求更高需求的滿足。
大多數對工作滿意度的調查都是在10多年前進行的，那時，醫院藥師對他們所從事的工作滿意度普遍較低。現在這種情況得到了一定的改善，藥師的角色已由調配發放藥品轉向提供藥學資訊。
但據調查顯示，藥師的工作滿意度隨著執行供應職能時間的增加而下降，藥師感到日常工作沒有挑戰性，相反地，如果藥師從事臨床活動的時間增多，從事供應服務的時間減少，工作滿意度也就隨之提高。工作滿意度低引起人才外流，為此，醫院藥學部門的管理者就在尋找更好的方法來吸留藥師。建立一個這方面的有效方案，關鍵在於實施一項人才資源管理策略。如果管理者能夠為員工創造一個良好的工作環境，在這個環境中，工作是有意義且富有挑戰性的，而且有能力的藥師也能夠得到事業上的發展，這樣，管理者就能夠有效地吸引新的藥師人才和保留住有才幹的藥師。鑑於這種情況，一些醫院藥局為藥師建立了職業階梯方案。
2.3職業階梯方案的實施例項托馬斯·傑文遜醫院是坐落於美國費城市中心的一家擁有700個床位的醫院。1987年春天，醫院行政部門開始為藥師建立一個職業階梯。因為他們相信，建立這樣的方案能夠更好地為藥師們提供工作動機，也可使醫院有效地吸留人才。
2.3.1規定階梯等級首先建立一個職業階梯工作小組。它是由1名副主任、1名部門主管、3名藥師和3名臨床藥師組成的，這樣可以確保吸收藥局所有人員對這項方案的意見和建議。建立職業階梯的第一步也是最困難的一步就是要明確規定藥局工作實踐中所需的知識技能，並把它們分成等級。工作小組為供應藥師和臨床藥師建立了各自的'能力列表，並把這些能力和相關的知識技能結合起來。要求供應藥師掌握的知識技能包括：①處方和醫囑中用藥問題的識別和解決;②醫院和科室的政策及實施步驟;③藥品資訊服務;④藥動學服務;⑤與其他衛生保健從業人員的溝通與交流;⑥藥學教育活動⑦指導和領導能力。要求臨床藥師掌握的知識技能包括：①藥物治療技能;②藥品資訊服務;③藥動學監測和諮詢;④給藥、配方管理;⑤參與晉升檢查委員會;⑥藥學教育活動;⑦指導和領導能力。每一個列表都包括了一些看似與藥學知識技能無關的方面，比如教育活動和領導技能。但是，工作小組認為，這對於有才幹的供應藥師和臨床藥師來說是不可缺少的素質。接下來，工作小組根據這7個方面中每一個方面的複雜性把他們進行分類，工作小組人員發現，他們可將每一個方面的能力水平分為個不同等級。例如，在“用藥醫囑問題的識別和解決”這一方面的內容中，工作小組認為一個剛剛受聘的藥師應當達到這樣的水平：①採用計算機化的處方錄入系統有效地處理醫囑;②通過與患者面談或通過病歷收集患者的相關資料。大約在工作1，2年之後，藥師在這些方面應當已經十分嫻熟，他(她)就可以識別和解決常規的處方、配方以及治療中的一般問題。大約在工作3～5年之後，藥師應當達到更高的標準，通過綜合考慮醫院政策和患者情況識別和解決複雜的處方、配方以及治療中複雜的問題。
這樣，一個職業階梯就形成了，它包括供應藥師和臨床藥師不同的晉升路徑。藥師從一級晉升到二級再晉升到三級，每升一級意味著承擔更大的責任，也相應地獲得更多的報酬。每一等級中所需的能力水平都有明確規定。
2.3.2規定工資等級接下來的步驟就是為供應藥師和臨床藥師建立全面的工資等級，當藥師獲得一次晉級之後，他的工資也同時獲得相應的增長。
每一等級都規定了最高工資和最低工資，當一個藥師獲得一次晉級，他的工資可提升到晉升級別中的最低工資或直接獲得5%的工資增長。這樣，就為臨床職業階梯中的藥師提供了與行政階梯中相似的工資增長機會。
2.3.3藥師分級最後一個步驟就是要規定晉升的程式。最初由藥局主任和副主任將藥局所有在職的供應藥師和臨床藥師分配到職業階梯的各等級中，分配是以每一個藥師的知識技能以及工作成績的評價為基礎的。藥師在工作等級間的變動是由晉升檢查委員會審批通過的，工作小組認為委員會成員應包括各個職務等級中的人員，這樣，對申請晉級的藥師的評價將主要通過與他(她)處於同一部門的同事和管理者來完成。
2.4效果很多醫院，諸如Homat治療中心、華盛頓中心醫院等，也都紛紛建立了相應的臨床藥師職業階梯方案，效果是令人鼓舞的：①廣大藥師對此方案表現出極大的興趣和關注，使求職者增加;②一些向其他行業尋求就業良機的藥師在獲得晉升之後決定留在醫院藥局，跳槽改行者減少;③為了達到晉升標準，藥師在地區和州的藥學組織中以及公眾教育方案中更加積極地參與活動，在職藥師學習新知識技能的積極性大幅度提高;④工作更加賦有挑戰性和競爭性，在職藥師工作滿意度提高。
三、對我國建立臨床藥師制度的啟示
我國在開展臨床藥學工作的過程當中，應在借鑑國外模式的基礎上，改革現有的職稱制度，衛生行政部門在醫院機構上設立臨床藥學工作崗位，建立臨床藥學的工作模式，對從事臨床藥學工作的專業技術人員建立考核制度，評聘相應的技術職稱，在工資增長制度方面，可效仿國外按貢獻分配工資的原則，建立更加合理的“按勞取酬”的激勵機制。以此來鼓勵和督促臨床藥學工作的專業技術人員按臨床藥師的要求培養自己，並有條件地培養高素質的臨床藥師。另外，在藥師的教育培養制度方面，我國藥學教育課程設計應改變以往化學課程偏重現象，加重生物藥劑學、藥動學、臨床藥學、醫學基礎等課程改變知識結構不合理現象。同時，多為藥學人員進修提供機會，並可參照美國教育體系，將藥學院校少數學生按住院醫師的方法進行繼續培養，使其成為臨床藥師。另外，對現有藥師、醫師進行交叉培養也不失為一種較快解決我國臨床藥師奇缺的好方法。
【參考文獻】
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