尊敬的 老師 ：
本人因(具體原因寫清楚) 前往 需週末離校，離校時間為 月 日(周 ) 時左右，返校時間 月 日(周 ) 時左右。
我已將請假情況告知家長，同時知曉學院相關規定和節假日安全注意事項，本人承諾離校期間嚴格遵守國家法律法規和校紀校規，不參加任何非法的`集會遊行等活動。在離校期間發生的財產損失、人身傷害或意外事件自行承擔相應責任。本人保證所填內容屬實，如有弄虛作假、隱瞞欺騙者，一經發現按學院規定處理，請老師批准!
本人電話 父親姓名及電話 母親姓名及電話
寢室： 學號： 姓名： 年 月 日
輔導員簽署意見：
離校期間安全提示：