| 姓 名 | 學 號 | 專業班級 | 聯繫方式 | ||||||||
| 請假原因 | |||||||||||
| 離校時間 | 前往地點 | 家庭地址 | |||||||||
| 父親姓名 | 固定電話 | 移動電話 | |||||||||
| 母親姓名 | 固定電話 | 移動電話 | |||||||||
| 就業或意向就業單位名稱（全稱） | |||||||||||
| 就業或意向就業單位地址（詳細） | |||||||||||
| 就業或見習崗位 | 聯繫人 | 聯繫方式 | |||||||||
| 本人承諾： 在離校期間遵守學校、學院的'各項管理規定，一切人身安全由本人負責，就業見習、崗前培訓期間發生的一切影響畢業的事宜，如未取得畢業規定學分、畢業論文成績不合格、不按要求返校、無法聯繫到本人等，均由個人承擔。 請假人簽字： 年 月 日 | |||||||||||
| 家長意見： 父母簽字： 年 月 日 | 輔導員意見： 籤 字： 年 月 日 | 學院審批意見： 籤 章： 年 月 日 | |||||||||