非假期離校請假條

××學院學工組：

我是　　(班號)班學生　　，因　　，請假　　(時間)，從　　年　　月　　日　　時至　　年　　月　　日　　時。

本人已經將請假事宜及時間告知家長，且本人承諾請假期間注意安全，若有安全事故發生，個人承擔相應責任。望批准。

本人聯繫電話：　　家長或親友聯繫電話：

學工組意見：　　本人簽名：

　　年 月 日