請按《民事案件當事人申請再審須知》要求填寫，並對以下問題特別注意：
1、對於再審申請人、被申請人、原審其他當事人欄的基本情況中的聯絡方式，必須註明有效聯絡電話、送達地址及郵編，或其他聯絡方式。
2、對生效民事判決或者裁定不服，必須符合《民事訴訟法》第二百條的規定;對生效民事調解不服，必須符合《民事訴訟法》二百零一條的規定。故再審申請書須明確寫明依據《民事訴訟法》第二百條的一項或多項，或者二百零一條的規定提出再審申請。
3、再審申請的請求。應寫明是對生效民事判決書、裁定書、調解書的全部還是部分不服，對於部分不服的應寫明不服裁判調解書的主文內容。
4、事實與理由。應針對生效判決、裁定等，並論證不服的理由，如從以下方面論證：(1)認定事實不清，主要證據不足;(2)原審確定性質不當;(3)適用實體法不當;(4)違反了法定程式;等等。
5、落款部分公民需本人簽名，法人或者其他組織需蓋章，副本的落款部分不能影印。
5、再審申請書副本按被申請人及原審其他當事人的總數提交。
民事再審申請書範例
再審申請人(一審原告、二審上訴人)：甲
再審申請人(一審原告、二審上訴人)：乙
再審被申請人(一審被告、二審被上訴人)：XX保險股份有限公司。
再審申請人因人身保險合同糾紛一案，不服浙江省寧波市中級人民法院(2011)浙甬民二終字第某某號民事判決，特向貴院提出再審申請。
申請再審事由：
1、申請人的再審申請符合我國《民事訴訟法》第一百七十九條第一款第(二)項之規定，原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的，人民法院應當再審。
2、申請人的再審申請符合我國《民事訴訟法》第一百七十九條第一款第(六)項之規定，原判決、裁定適用法律確有錯誤的，人民法院應當再審。
再審請求事項：
撤銷浙江省寧波市中級人民法院(2011)浙甬民二終字第某某號民事判決，判令再審被申請人賠償再審申請人意外傷害保險金某某元。
事實與理由:
第一、依據我國《民事訴訟法》第一百七十九條第(二)項之規定，原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的，人民法院應當再審。
1、二審判決認定申請人已收到保險合同條款缺乏證據證明，且與相關證據相矛盾。
2009年2月13日，乙與再審被申請人簽訂第二份意外傷害保險合同。一審判決認為，該保險合同為卡折式，集保險合同條款、保險單、保險費收據於一體，再審申請人提供的該保險合同第四聯(即保險單正本兼保險費收據聯)背面即為保險條款的內容，據此可認定再審申請人已收到該保險合同的相關保險條款。二審判決對此亦予確認。再審申請人認為上述認定缺乏證據證明，理由如下：
首先，據證人李某陳述，再審被申請人的保險代理人謝某在向乙推銷保險時“沒有出示過保險條款，沒有說過保險條款的內容”。可見，乙及李某在合同訂立當天根本沒見過保險合同條款。
其次，即便是在謝某的證言裡也找不到她將保險合同條款交給乙的內容。考慮到謝某是再審被申請人的保險代理人，她所作的證言應當不會損害再審被申請人的利益。儘管她與再審被申請人有利害關係，但其陳述中包含的沒有將保險條款交給乙的內容應當是可信的。
再次，再審被申請人無法舉證證明向再審申請人提供過保險條款，哪怕是第一次訂立保險合同時提供過條款的證據也無法提供，依法應當承擔舉證不能的不利後果。
繼而，即使進行推定，現有證據也不必然能夠推定出再審申請人已經收到保險合同條款。只要仔細檢視再審被申請人提供的保險合同原件，就不難發現第四聯與保險合同條款之間有明顯的貼上與裝訂痕跡，說明第四聯曾經與其他檔案(可能是再審被申請人主張的保險合同條款，也可能不是)裝訂在一起，但不能得出再審被申請人已經將這些檔案與保險單一起交給再審申請人的結論。由於現有保險公司的運作特點是保險公司聘用保險代理人推銷保險(本案即屬於該模式)，考慮到在司法實務中，往往存在著保險代理人並未將完整的條款在銷售時交給客戶的情形，因此不能排除謝某由於業務素質不高或者為了便於推銷保險故意隱瞞合同條款的可能性，也不能排除再審申請人申請理賠時將第四聯原件交予謝某後，謝某再將第四聯貼上在保險合同條款上的可能性。
綜上，皮之不存，毛將焉附?保險人履行明確說明義務的前提是其向投保人出示、交付完整的保險合同條款，如果連這一物質載體也沒有，憑空何談說明?因此，二審判決的上述推定完全沒有事實基礎，是不能成立的。
第二、依據我國《民事訴訟法》第一百七十九條第一款第(六)項之規定，原判決、裁定適用法律確有錯誤的，人民法院應當再審。
1、二審判決認定再審被申請人已經履行了明確說明義務，顯然違反了保險法的.相關規定，並與最高人民法院民二庭的意見相沖突。
《保險法》規定的保險人對免責條款的明確說明義務主要分提示義務和說明義務兩層含義。
①提示義務指在對免責條款的設定上，保險人要在投保單、保險單等保險憑證上達到足以引起投保人注意的程度。這就要求保險人對免責條款內容本身作顯著標志(如字型加粗、加大、相異顏色等)，對全部免責條款及對條款的說明內容集中單獨印刷，並對此附有“投保人宣告”，或附有單獨製作的“投保人宣告書”。
觀本案，保險單“宣告”欄中的文字未作任何字型加粗、加大等顯著化處理，將其與“投保人”、“被保險人”及“受益人”欄的文字相比較，在印刷上毫無區別之處，根本不能達到足以引起投保人注意的程度。反觀“保險期間”、“保險金額”、“免賠額”、“給付比例”、“保險費”欄相關內容的字型倒是作了加黑、加大處理。顯然在制訂格式合同文字時，再審申請人的利益與再審被申請人的利益就是不對等的。再審被申請人一味追求自身的利益，破壞了合同的利益平衡，在這種理念的影響下，再審申請人的利益自然得不到重視。