民事再審申請書是司法文書的一種。民事再審申請書有別於刑事再審申請書。民事再審審申請書主要針對民事案件領域。民事再審申請書，是民事案件的當事人對地方各級人民法院作出的生效民事判決、裁定或者調解不服，按照法定的程式和期限，可以向上一級人民法院或者向原審法院提起再審申請時使用的文書。
申請書格式
再審申請書
申請再審人(姓名)(一審XX、二審XX按原裁判文書上的身份填寫)
性別： 年 月 日出生 民族 (按身份證上的寫)
職業及職務：
住址：(請準確具體填寫，可以幫助法院及時準確送達文書)
法定代理人(或委託代理人)：
聯絡電話：
被申請人(姓名)(一審XX、二審XX按原裁判文書上的身份填寫)
性別： 年 月 日出生 民族(按身份證上的寫)
職業及職務：
住址：(請準確具體填寫，可以幫助法院及時準確送達文書)
請求事項：
申請再審人XXX因與被申請人XXX (案由)糾紛一案，不服 人民法院(XXXX) 字第 號民事判決(終審判決)，申請再審。本案符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第X款第(X)項“ 寫上該法律條款內容”;第(X)項“ ”等法定事由，特向貴院申請再審。再審請求事項：
1、
2、
事實和理由：
此致
人民法院
申請再審人：
年 月 日
民事再審申請書範例
申請人(一審被告、二審上訴人)：海南某金屬工業有限公司
法定代表人：楊某 董事長
住所：海口市保稅區
聯絡電話：。
訴訟代理人：海南外經律師事務所王康庭
被申請人(一審原告、二審上訴人)：王某，男，漢族，1947年出生，住海口市南沙路，聯絡電話：。
申請人不服海口市中級人民法院(2008)海中法民一終字第1195號民事判決，申請再審。
請求事項：
一、請求撤銷海口市中級人民法院(2008)海中法民一終字第1195號民事判決;
二、改判駁回被申請人關於殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、工資及其經濟賠償金的訴訟請求;
三、判令被申請人承擔本案原一、二審及再審的訴訟費。
事實與理由：
被申請人王某於2006年7月1日起到申請人處從事衝壓工工作，約定試用期三個月，工資為750元/月。申請人為王某繳納了社會保險費。王某於同年9月5日發生工傷事件，經海南省勞動能力鑑定委員會鑑定為傷殘五級。
本案經海南省勞動爭議仲裁委員會審理並作出了瓊勞仲裁字[2007]第227號仲裁裁決書。王某不服該裁決向海口市龍華區人民法院起訴，該院作出了(2007)龍民一初字第1598號民事判決書，判決如下：一、申請人向王某支付護理費4333.31元、一次性工傷醫療補助金9099元、傷殘就業補助金25477.2元、工資5426及經濟補償金1356元，共計45691.51元。二、向王某支付殘疾賠償金8萬元及精神損害撫慰金3萬元，共計11萬元。三、駁回王某的其他訴訟請求。雙方均不服該判決，上訴於海口市中級人民法院，該院於2008年12月23日作出了(2008)海中法民一終字第1195號民事判決書，判決如下：一、維持海口市龍華區人民法院(2007)龍民一初字第1598號民事判決的第一項;二、撤銷海口市龍華區人民法院2007)龍民一初字第1598號民事判決的第三項;三、變更海口市龍華區人民法院(2007)龍民一初字第1598號民事判決的第二項為：海南某金屬工業有限公司於本判決發生法律效力之日起十內，向王某支付殘疾賠償金8萬元、精神損害撫慰金3萬元及被扶養人的生活費為64875.07元，共計174875.07元;四、駁回上訴人王某的其他訴訟請求;五、駁回上訴人海南某金屬工業有限公司的上訴請求。
現申請人不服上述一、二審判決，申請再審，理由為：
一、關於王某提出的`殘疾賠償金、精神損害撫慰金和被扶養人生活費的訴訟請求，二審判決依據《安全生產法》第48條及最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(下稱《解釋》)的相關規定判令支援是錯誤的，依法應予駁回
《解釋》第12第1款規定明確了職工因工傷而產生的損失只能通過《工傷保險條例》規定的賠償專案及標準進行處理，從而否定了職工要求用人單位承擔民事賠償責任的請求權，即排斥了用人單位承擔民事賠償的責任。在用人單位為職工辦理社會保險時，大部分費用由用人單位承擔，如不能通過工傷保險轉移風險，單位參加工傷保險就會失去實際意義。因此，該規定完全符合創設工傷保險制度是為了維護職工合法權益及分散用人單位風險、減輕負擔的目的，在審判實踐中理應得到適用。
具體到本案中，申請人與王某之間存在勞動關係，王某受傷的情形經海南省人事勞動保障廳認定為工傷。根據《勞動法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方就工傷保險賠償事宜產生糾紛應屬於勞動爭議範疇，根據《解釋》第12第1款規定，應按《工傷保險條例》的規定予以處理。而《工傷保險條例》關於五級傷殘的工傷保險待遇中，並沒有要求用人單位支付殘疾賠償金、精神損害撫慰金和被扶養人生活費的規定。根據原《民事訴訟法》第111條第3項之規定，對於王某提出上述訴訟請求，法院應不予受理。因此，二審依據《安全生產法》第48條及《解釋》的相關規定支援王某的上述訴訟請求屬於適用法律錯誤。
另外，對於殘疾輔助器具費，二審依據《工傷保險條例》第30條規定不予支援。但對於殘疾賠償金、精神損害撫慰金和被扶養人生活費，二審卻排斥《工傷保險條例》及《解釋》12第1款的適用，依據《解釋》第18、25、28條規定予以支援。據此表明，二審法院在適用法律上是相互矛盾的，完全與《解釋》12第1款的規定相悖。
退一步講，即使適用《安全生產法》第48條規定來處理工傷保險與侵權損害賠償的責任競合問題，也應採取補充模式而不是兼得模式，即不能重複賠償。本案中，王某是工傷傷殘五級且與申請人解除了勞動關係，根據《工傷保險條例》第34條規定，王某能夠獲得一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金。此處的“三金”是對王某因殘疾而導致的收入減少及生活來源部分喪失而給予的財產損害性質的賠償，其本質上與《解釋》規定的侵權法意義上的殘疾賠償金是相同的。因此，二審判決在支援王某上述“三金”的基礎上又支援殘疾賠償金，採取的是兼得模式即雙賠，這顯然與《安全生產法》第48條規定的補充模式相悖。