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傷殘鑑定申請書範本

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工傷鑑定是什麼?工傷鑑定是在申請工傷鑑定的職工被認定為工傷的基礎上,在其醫療終結或醫療期滿之後,由設區的市以上勞動能力鑑定委員會對其工傷有關事宜進行鑑定的行為。下面小編為大家收集了關於傷殘鑑定申請書的範文,供大家參考。

傷殘鑑定申請書範本

篇一:傷殘鑑定申請書

xx交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫):

我叫xxx,男、xx歲,住:xxxxxxxxx。

今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經xx市人民醫院診斷為:1、xxxx;2、 xxxx(按醫院診斷書書寫),通過xx天治療,現在xx處仍然xx(所留下的'殘疾),該殘疾將在xx年內無法恢復,特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑑定申請。

申請內容:1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。

2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。傷殘鑑定申請書。

  申請人:xxx(本人親筆簽名)

  xxxx年x月x日

 篇二:傷殘鑑定申請書範文

申請人:,女,1969年2月13日生,漢族,身份證號碼:……。住江蘇省縣鄉村二組130號。

手機:******

申請事項

請求對申請人進行傷殘等級及三期鑑定。

 事實和理由

2011年7月20日、僱傭申請人到其家做鐘點工,在陽臺上擦玻璃時摔下,導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償專案無法確定,特申請法院委託相關鑑定機構進行傷殘等級及三期鑑定。

此致

 篇三:傷殘鑑定申請書格式

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯絡電話。傷殘鑑定申請書。

請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能,為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。

此致

  貴港市港北區人民法院

  申請人:xxx

  xxxx年x月xx日

 篇四:怎樣申請傷殘鑑定

傷情穩定後,即可以申請傷殘鑑定。一般來說三個月到半年之間就可出具傷殘鑑定了。這要根據損傷的程度,如果功能恢復,時間後延;如果損傷嚴重,不可恢復,三個月以後就可出具鑑定。

勞動傷殘等級依據<勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級>分一到十個等級。評定損傷程度,必須堅持實事求是的原則,具體傷情,具體分析。損傷程度包括損傷當時原發性病變、與損傷有直接聯絡的併發症以及損傷引起的後遺症。鑑定時,應依據人體損傷當時的傷情及其損傷的後果或者結局,全面分析,綜合評定。

職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療,享受工傷醫療待遇,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊,經社群的市級勞動能力鑑定委員會確認,可以適當延長,但延長不得超過12個月。

 職工因工緻殘被鑑定為一級至四級傷殘的,保留勞動關係,退出工作崗位,享受以下待遇:

一、支付一次性傷殘補助金,標準為:一級傷殘為24個月的本人工資,二級傷殘為22個月的本人工資,三級傷殘為20個月的本人工資,四級傷殘為18個月的本人工資。

二、支付傷殘津貼,標準為:一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為本人工資的85%,三級傷殘為本人工資的80%,四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的,由工傷保險基金補足差額。

三、達到退休年齡並辦理退休手續後,停發傷殘津貼,享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低於傷殘津貼的,由工傷保險基金補足差額。